El aprendizaje motor y sus elementos para el tratamiento

17 Ene El aprendizaje motor y sus elementos para el tratamiento

¿QUÉ ES EL APRENDIZAJE MOTOR?

El aprendizaje se define como un proceso de adquisición de nuevas capacidades para realizar acciones específicas. Este proceso se produce como consecuencia de la experiencia o la práctica. Forma parte de un complejo conjunto de procesos de percepción-cognición-acción. (A. Shumway Cook, 2017)

¿qué preguntas nos vienen a la cabeza cuando pensamos en aprendizaje motor?

¿Qué factores diríamos que favorecen la recuperación motora y cuales pueden limitarla?

¿Cómo podemos saber qué forma parte de una recuperación espontánea y qué estamos facilitando nosotros como terapeutas?

¿Cuál es el pronóstico?

¿Podemos saber qué grado de recuperación tendrá el paciente o hacer una aproximación desde el inicio?

¿Cuál es la mejor forma de estructurar las sesiones de tratamiento para favorecer al máximo el aprendizaje?

¿Cómo podemos conseguir que las habilidades aprendidas se transfieran entre los diferentes contextos?

Lo que no podemos discutir, es que el aprendizaje es necesario para la adquisición de estrategias que nos permitan conseguir nuevas habilidades. 

El aprendizaje no puede medirse de forma objetiva totalmente.

¿Qué entendemos por aprendizaje motor? 

• Proceso de adquisición de nuevas habilidades.
• Adquisición de la capacidad de realizar acciones concretas.
• Es consecuencia de la práctica y la experiencia.
• Cambio relativamente permanente en el comportamiento motor.

DEL APRENDIZAJE A LO AUTOMÁTICO

¿Cuándo consideramos que se ha producido un aprendizaje motor real?

Cuando la persona es capaz de realizar una determinada tarea sin mucho esfuerzo y con poca consciencia en la acción. Permite que la atención y sus recursos puedan orientarse en diferentes tareas.

Todo indica que las regiones que más se activan cuando estamos adquiriendo un aprendizaje (regiones corticales) pasan a disminuir su activación y serán las zonas más subcorticales las encargadas de realizar esos patrones de movimiento ya aprendidos (núcleo caudado, cerebelo y tálamo). 

ESTRUCTURAS IMPLICADAS EN EL APRENDIZAJE MOTOR

CEREBELO

El cerebelo recibe información sobre la retroalimentación de los movimientos de la médula espinal, y de la corteza, información sobre los planes de movimientos. Genera respuestas hacia el tronco encéfalo y corteza. Sus funciones importantes en el control motor son: ajustar las respuestas motoras a través de la comparación de las acciones deseadas con las señales sensoriales para luego actualizar las órdenes de movimiento en caso de que se desvíen de la trayectoria prevista, modula la fuerza y la amplitud de los movimientos. De esta manera actúa como un comparador equilibrando los errores al comparar la intención con la realización. 

En el aprendizaje de habilidades motoras más complejas y voluntarias, el cerebelo interviene sobre todo en términos de calidad. Los pacientes con afectación cerebelosa pueden aprender a realizar nuevos movimientos aunque la calidad de su ejecución se ve afectada por su déficit, ocasionando una reducción de la calidad y la uniformidad de las conductas aprendidas. El cerebelo puede no ser necesario para el aprendizaje de movimientos voluntarios pero sí en el proceso de adquisición. 

Aunque el cerebelo no sea necesario para aprender movimientos voluntarios, interviene en el proceso de adquisición, incluyendo movimientos voluntarios difíciles y actúa como almacenamiento motor para el aprendizaje de una serie de conductas sin ser esencial. 

TÁLAMO

El tálamo, al igual que el cerebelo y otras estructuras subcorticales más que participar en el inicio del aprendizaje motor, ayuda a consolidarlo y que permanezca. Serán las vías tálamo-corticales las que se activen cuando un acto motor se haya aprendido previamente. 

Algunas funciones del tálamo relacionadas con el aprendizaje motor:

• Control del movimiento, refina los patrones de movimiento, eligiendo la activación adecuada de agonista-antagonista.
• Ayuda a generar la respuesta motora correcta.
• Conexión ganglios basales-tálamo-corteza. Ayuda a generar movimientos propositivos, ayuda a elegir el movimiento correcto entre múltiples opciones.
• Las lesiones que se producen en este área producen bradicinesia, ataxia, disartria, alteraciones del control postural y alteración en el aprendizaje motor.

En cierto modo, el tálamo controla a la corteza, de tal forma que regula las acciones que hace esta.

Por otra parte, otra de las posibles funciones que se describen es la integración y reconocimiento de posibles respuestas, opciones y consecuencias de las acciones que realizamos, siendo capaz de elegir la mejor opción y la respuesta motora y conductual adecuada.

Tiene un papel importante a la hora de generar rutinas y aprenderlas hasta que son derivadas a la corteza y se hacen “habituales”.

En el caso de que la secuencia y acción se realice con éxito, se realizan cambios neuroplásticos que finalmente generan aprendizaje por experiencia.

Una vez se ha realizado la misma acción con éxito varias veces, se transmite ese plan de acción a las vías más rápidas de ejecución.

En definitiva, es una forma de economizar el gasto energético al realizar una acción ya realizada previamente con éxito. Por lo tanto, se llega a conseguir un automatismo, se realiza la acción de forma “inconsciente”. 

Personas con alteración talámica podrán realizar actividades ya aprendidas pero no generar con facilidad nuevos patrones motores o movimientos específicos.

¿QUÉ FACTORES HAY QUE TENER EN CUENTA EN EL APRENDIZAJE O READQUISICIÓN DE FUNCIONES?

Los principales factores que pueden influir en el pronóstico de recuperación o reaprendizaje tras una lesión o daño son:

• Edad. Etapa de la vida en la que se produce la lesión.
• Características de la lesión. Aparece una fuerte relación entre la gravedad y la capacidad de recuperación tras el daño. Este dato quizás sí sea un indicador, aunque no debe utilizarse como un factor predictivo de la recuperación.
• Factores previos a la lesión. Como puede ser el ejercicio físico o el entorno.
• Factores tras la lesión. Como el tratamiento farmacológico. (Moreno. F. J, 2009)

PRIMER PASO. LA PERSONA

Teniendo en cuenta que nuestro objetivo es sintetizar cuáles serían los elementos que intervienen en el aprendizaje y por tanto, que componentes debemos tener en cuenta en cada sesión de tratamiento, será necesario pararnos a pensar en la persona que tenemos delante.

LA ENTREVISTA INICIAL

Realizar una completa entrevista inicial, en la que no solo recojamos los aspectos negativos, los posibles objetivos, el pronóstico o datos puramente automatizados. Añadamos a esta entrevista datos más personales, como gustos, aficiones, relaciones sociales, capacidades, aspectos positivos o qué le gusta hacer a la persona en su tiempo libre.

ENTONCES, ¿QUÉ VARIABLES FACILITAN EL APRENDIZAJE MOTOR?

Dentro de los factores que habrá que tener presentes a la hora de enfrentarnos a una sesión de tratamiento, siempre hay que tener en mente que debe estar orientado a la tarea. Como característica principal a destacar está la especificidad. Es decir, hay que trabajar con tareas concretas, dentro de las que aparezcan los elementos que queremos potenciar.

ESTAS TAREAS DEBEN SER

• Motivantes y significativas. De aquí la importancia de la entrevista inicial. Es vital que el paciente encuentre motivante y
  significativa la actividad que va a realizar.
• Deben suponer un reto. La dificultad irá creciendo progresivamente. Siempre hay que tener en cuenta que la persona sea capaz de conseguirlas, para no llegar a la frustración. (F.Khan,2016)

OTRO FACTORES IMPORTANTES EN EL APRENDIZAJE MOTOR

También cabe destacar:

• Dosis o intensidad. En los últimos trabajos expuestos se habla de la importancia de que el estímulo aplicado sea lo suficientemente fuerte como para desencadenar en la persona un proceso de aprendizaje que le permita adaptarse a un nivel de rendimiento mayor.
• Repetición. Como hemos nombrado anteriormente, es necesaria la experiencia o la práctica, por lo que otro componente esencial será la repetición. Se buscarán tareas iguales pero diferentes, en las que se trabajen los mismos componentes de diferente manera.
• Estandarizar o evidenciar con tests específicos. Por último, y como feedback objetivo tanto para el terapeuta como para el propio usuario, será muy interesante de cara a determinar los avances y mejoras. (Alia et al, 2017)
• Cantidad de práctica
• ¿Cómo es la práctica? Es importante tener en cuenta si el paciente es capaz de transferir lo aprendido intrasesión a diferentes contextos y ambientes. En teoría, la práctica variable aumenta la capacidad de generalizar el aprendizaje, pero….¿hasta que punto debemos incluir la variabilidad y cuánto debemos repetir un mismo ejercicio o tarea?
• Es beneficioso entrenar los diferentes componentes de una misma tarea por separado, o por el contrario es mejor trabajar la tarea de manera global. No queda muy claro si esto supone mejores efectos que el entrenamiento global. Por ejemplo, en el caso de la marcha, se ha observado que es más útil trabajar la marcha de manera global que dividirla en componentes concretos.
• Actualmente se está utilizando y se encuentra en auge aprendizajes basados en la imaginería motora o basadas en la observación de la acción con resultados muy interesantes. Este tipo de práctica es especialmente útil en etapas agudas o en las que no se pueden incluir la práctica física por el momento.
• ¿Es mejor guiar al paciente o no? Es cierto que intrasesión se observan mejores resultados con guía (manual, verbal..) pero, se habla de una mejor retención y mayor aprendizaje a largo plazo cuando no se utiliza guía y la persona aprende de manera ·”espontánea”.

FORMAS COMPLEJAS DE APRENDIZAJE

El aprendizaje motor engloba varias formas de aprendizaje, por supuesto, desde las formas más simples hasta las más complejas como adquirir un movimiento específico para una tarea concreta.

Varios estudios realizados en animales describen la importancia de la corteza somatosensorial en el proceso de aprendizaje motor. 

La corteza somatosensorial tendría un gran papel en nuevas habilidades por adquirir, mientras que serán las vías tálamocorticales las encargadas de realizar actividades ya aprendidas. 

Entonces las vías tálamocorticales se activan de manera paralela en el proceso de aprendizaje junto con las sensoriomotoras y la propia corteza motora.

Y se plantea la hipótesis de sí estas vías podrían activar la corteza motora de forma compensatoria cuando falla la vía somatosensorial. 

Quizás sea vital al inicio del aprendizaje pero una vez conseguido y cuando se convierte en un movimiento habitual serían otras vías las encargadas de permitir que se produzca ese movimiento sin aferencia somatosensorial.

Por lo tanto, no hay una localización concreta para el aprendizaje motor, sino más bien una serie de engranajes que se van sucediendo hasta que aprendemos una habilidad.

EJEMPLO DE UN PLAN DE ACCIÓN

Una persona sienta sed y decide coger un vaso de agua:

1. Recibe información sensorial de la periferia, que le informa de lo que sucede a su alrededor, dónde se encuentra el vaso, tamaño, tamaño botella, forma peso. ubicación de su cuerpo en el espacio, relación de sus articulaciones.
2. Los centros superiores  de la corteza elaboran un plan para actuar con esa información en relación con el objetivo: alcanzar la botella de agua.
3. A partir del mapa sensorial previo se elabora un plan de movimiento con diferentes partes de la corteza motora el cual es enviado a la corteza motora, activando grupos musculares específicos para ese movimiento.
4. Este plan también es enviado al cerebelo y núcleos basales, modificándolo para refinar el movimiento. El cerebelo envía una actualización del plan a la corteza motora y al tronco del encéfalo.
5. Las vías descendentes de la corteza motora y el tronco del encéfalo activa  a las redes de la  médula espinal y las motoneuronas medulares, para activar músculos y que así el individuo coja la botella de agua.
6. Si la botella de agua se encuentra vacía, pero la persona esperaba que se encontrara llena, las vías reflejas modulares compensarán  el peso adicional que no esperaba y se activan más motoneuronas.
7. Las consecuencias sensoriales del alcance serán valoradas y el cerebelo actualizará el movimiento en este caso para adaptarse al nuevo peso de la botella.

EN RESUMEN

El factor más importante es sin duda la adherencia al tratamiento, o lo que es lo mismo, la implicación activa de la persona en su proceso de rehabilitación. Se trata de trabajar la repetición, sin la repetición.

BICONSEJO

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FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• Iconos de Flaticon.
• Revisión en buscadores de artículos científicos, como Pubmed.