La ataxia o alteración cerebelosa y las superficies inestables

25 Ene La ataxia o alteración cerebelosa y las superficies inestables

PRIMERO HAGAMOS UN RECUERDO

EL PAPEL DEL CEREBELO

En esta entrada vamos a hablar sobre la ataxia y el uso de superficies inestables, pero antes, tenemos que recordar qué estructura es la encargada de ocasionar la ataxia cerebelosa. Como su nombre indica, es el cerebelo el que, frente a su afectación, puede producir esta patología:. ¿Recordáis cuáles son sus funciones principales? No olvidéis que si queréis conocer más sobre esta importante estructura, ¡nuestra entrada “El cerebelo. Generalidades, Áreas funcionales y Clínica” os va a ser de gran ayuda!

CARACTERÍSTICAS DE LA ATAXIA CEREBELOSA

Para entender un poco más el conflicto que existe en la actualidad con el uso de superficies inestables en el abordaje de los pacientes con ataxia cerebelosa, también es importante conocer la clínica que presenta este tipo de pacientes:

• Dificultad para adaptar el equilibrio frente a los movimientos lentos.
• Déficit en la coordinación de los movimientos, siendo acompañados de temblor intencional en las extremidades.
• Alteración de las reacciones de ajuste anticipatorio.
• Problemas en restablecer el equilibrio y la línea media tras sufrir un desequilibrio.
• Presencia de oscilaciones en el tronco.
• Dificultad mayor en aquellos movimientos que impliquen rotaciones.

¿CÓMO SE PUEDE EXPLICAR ESTA CLÍNICA?

Para poder explicar la clínica del paciente con ataxia cerebelosa, es importante recordar también, a parte de las funciones del cerebelo, tanto las áreas funcionales de dicha estructura como las conexiones que tiene con el resto de áreas. Esto nos permitirá entender un poco mejor la visión que existe con el uso o no de superficies inestables con este tipo de pacientes.

ÁREAS FUNCIONALES

El cerebelo presenta 3 áreas funcionales:

CONEXIONES CON OTRAS ZONAS DEL SISTEMA NERVIOSO

De entre las zonas con las que se conecta el cerebelo se encuentran:

LA IMPORTANCIA DE LA ESTABILIDAD AXIAL

La estabilidad cefálica, junto con la coordinación segmental de tronco, son dos criterios del control postural en sedestación, que se están estudiando de cara a que puedan permiten diferenciar tanto el rango de edad del paciente, como el grado de ataxia cerebelosa que presenta. Aun así, muchos son los estudios como para poder verificar esta hipótesis. (Neville, et al. 2015)

ESTABILIDAD CEFÁLICA

De lo que no cabe duda, es que existe una correlación entre la estabilidad cefálica y la coordinación segmental de tronco, por lo que serán elementos a abordar a la par en este tipo de pacientes. Además, la estabilidad cefálica es un componente del movimiento muy importante en pacientes con ataxia cerebelosa, ya que se una estructura que proporciona información vestibular, controlada por el núcleo dentado. (Preuss, et al. 2005) ¿Qué supone además esta correlación?

• Fijación a nivel de tronco para suplir la inestablidad cefálica.
• En este tipo de pacientes se prioriza el intento de conseguir un reajuste postural, antes que obtener una estabilidad cefálica.

COORDINACIÓN SEGMENTAL DE TRONCO. ELEMENTO CLAVE

El tronco es entendido como el punto clave que permite la estabilidad global del cuerpo en diversos momentos, desde mantener una sedestación, hasta poder realizar un movimiento tan complejo como la marcha. (Hurayama K. et al, 2019)

La coordinación segmental del tronco se define como la capacidad que tiene el tronco de interactuar de forma coordinada con otros segmentos corporales. Esto influye principalmente a nivel cefálico, siendo un elemento clave durante durante la marcha:

• Determina la estabilidad cefálica.
• Atenúa la fuerza de reacción contra el suelo.
• Coordina la contrarotación entre la zona cefálica y el tronco en el plano frontal.

• COMPONENTES DE LA ESTABILIDAD DURANTE LA MARCHA

El Núcleo dorsal, que veíamos anteriormente que era importante en el control vestíbuloespinal de la estabilidad cefálica en sedestación, también lo es durante la marcha y los mecanismos de ajustes posturales. (Matsugi A, 2017) Componentes importantes en la estabilidad durante la marcha son:

• Estabilidad cefálica. Actúa de la mano de la estabilidad central (tronco).
• Tronco. Aumenta las fuerzas de aceleración y coordinación en el plano frontal entre cabeza, cintura escapular y cintura pélvica.

CONSECUENCIAS DE UNA MALA ESTABILIDAD

Al verse alterados elementos como la estabilidad cefálica, la coordinación segmentaria de tronco, las reacciones de equilibrio y enderezamiento, los ajustes posturales, se producen las dificultades en la marcha:

• Disminución de la velocidad de la marcha.
• Aumento de la base de sustentación.
• Pasos cortos.
• Caídas.

¿QUÉ SUPONE ESTAR SOBRE UNA SUPERFICIE INESTABLE?

El establecer condiciones de inestabilidad se ha usado como herramienta de medida para ver la capacidad de los pacientes con alteraciones cerebelosas de reestablecer su equilibrio. El estar sobre una superficie inestable supone, aunque en distinta forma y medida según la actividad, una perturbación. Se entiende por perturbación la pérdida del equilibrio y la desalineación de los segmentos corporales. (Richard A. etal, 2005)

Permite evaluar los ajustes posturales a nivel de tronco, cuando se solicitan alcances laterales, además de respuestas de ajustes a nivel de cabeza y la consecuente activación de:

• Trapecios superiores. Músculo flexor cervical.
• Músculos paraespinales torácicos. Punto central de los flexores de tronco, y zona de unión entre cintura escapular y pélvica.
• Músculos paraespinales lumbares. Encargados de la inclinación pélvica.
• Oblicuos externos e internos. Favorecen la flexión lateral de tronco.

ENTONCES, ¿SUPERFICIES INESTABLES SÍ O NO?

Esta pregunta se argumenta, principalmente, en las áreas funcionales del cerebelo, así como en las aferencias y eferencias que presenta. Debido a la clínica de los pacientes con ataxia cerebelosa, se puede presuponer que presentan alteración en el sistema somatosensorial y vestibular, debido a su dificultad o incapacidad para generar ajustes posturales y responder frente a los desequilibrios bien internos o externos. (Neville C. et al, 2015)

EL SISTEMA VESTIBULAR

Debido a esta hiperactividad del sistema vestibular, no se puede acceder a este sistema fomentando mayor activación del mismo, ya que lo único que conseguiríamos sería una mayor desregularización a nivel vestibular y, por tanto, un aumento de las reacciones compensatorias para intentar generar un ajuste postural.

NO TANTO HERRAMIENTA DE TRATAMIENTO, SINO DE EVALUACIÓN

Bien es cierto que  las superficies inestables, en base a su uso, pueden considerarse herramientas de evaluación, aunque en la actualidad no haya muchos estudios que lo validen, para parámetros como:

• Grado de ataxia cerebelosa que presenta el paciente.
• Valoración de las reacciones de ajuste.
• Análisis de las estrategias compensatorias.
• Riesgo de caída. Se ha visto que los pacientes con ataxia cerebelosa tienen más riesgo de caída en caso de superficies inestables cuyo balanceo sea a baja velocidad. (Paquette. et al, 2015)

  ¿QUÉ ESCALAS PODEMOS USAR PARA DETERMINAR SI NUESTRO PACIENTE EVOLUCIONA?

Como bien hemos comentado anteriormente, las principales alteraciones que se producen en el paciente con ataxia cerebelosa afectan a funciones como la marcha, la estabilidad en sedestación, o la capacidad de adaptación frente a movimientos lentos. Como en todos los pacientes, es necesario hacer una valoración cuantitativa y cualitativa previa, de cara a poder determinar la evolución del paciente a lo largo del tratamiento. (A. Matsugi, 2017)

A pesar de existir escalas de valoración propias de la ataxia, ¡tenemos que valorar todos los componentes motores que se encuentran alterados con otras escalas específicas! ¿Conocéis escalas que os puedan ser de ayuda?

EN RESUMEN

Como hemos comentado al inicio de esta Práctica Clínica, los pacientes con ataxia cerebelosa tienen dificultad para adaptarse a las superficies inestables que tengan una velocidad baja, o un recorrido corto. Todo esto supone la pérdida de equilibrio y el aumento de la oscilación del tronco. (Paquette C. et al, 2015)

A pesar de que no hay mucha evidencia de si en pacientes con patología atáxica cerebelosa es recomendable el uso o no de superficies inestables, ni sobre qué tipo de tratamiento es el más favorable, los autores coinciden en no es el elemento de trabajo (siempre teniendo en cuenta cada caso en particular) más adecuado para este tipo de pacientes, en caso de querer mejorar el sistema somatosensorial y vestibular.

BICONSEJO

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 FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• Iconos de Flaticon.
• Revisión en buscadores de artículos científicos, como Pubmed.