Claves en valoración y escalas TOP en neurorrehabilitación

06 Jun Claves en valoración y escalas TOP en neurorrehabilitación

¿CUÁLES SON LAS ESCALAS MÁS UTILIZADAS EN CLÍNICA? ¿SON LAS MISMAS QUÉ LAS UTILIZADAS EN INVESTIGACIÓN?

¿CONSIDERAS QUE LAS ESCALAS UTILIZADAS EN INVESTIGACIÓN SON SUFICIENTEMENTE OBJETIVAS?

Desde nuestro punto de vista en muchas ocasiones no, ya que muchas de estas escalas se utilizan por el simple hecho de que no hay otra medida mejor a nivel objetivo. 

Aunque no sea objetiva realmente o no evalúe lo que necesitamos cuantificar. 

Para nosotras las escalas siempre tienen pegas y es difícil encontrar una escala perfecta para medir todo, ya que, al fin y al cabo, la neurorrehabilitación es infinitamente variable. 

 ¿CÓMO SELECCIONAMOS QUÉ ESCALA O TEST UTILIZAR EN CADA CASO?

Tenemos que tener en cuenta factores como:

• Edad y diagnóstico del paciente 
• Nivel de función y capacidades para evitar efecto suelo-techo, es decir, que la escala no sea lo suficientemente fácil ni demasiado difícil, si no que nos permita evaluar qué podemos seguir trabajando con la persona evaluada. 
• Cuál es el propósito de la evaluación ¿qué queremos cuantificar?

SIMPLEMENTE PARA QUÉ LAS CONOZCAIS, EXISTEN DIFERENTES TIPOS DE PRUEBAS Y TEST: 

• Discriminativas. Se emplean para distinguir individuos que tienen un problema específico de los que no lo tienen. Ej. Up and Go, nos dice el grado de dependencia funcional de adultos mayores, bajo riesgo o alto.
• Evaluativas. Cambios a lo largo del tiempo o después de un tratamiento. Ej. GMFM cambios función motora gruesa en niños
• Predictivas. Predicción en base a cambios en un futuro.

CLAVES A LA HORA DE EVALUAR

Una parte importante a la hora de evaluar, es la información que nos transmite la propia persona y su entorno. 

Grabar en video los progresos del paciente para que pueda observar los cambios y tener un feedback que mantenga su motivación. 

Establecer objetivos realistas y que sean acordes a las capacidades, posibilidades de mejora y estado de la persona.
Y sobre todo, que los objetivos los elija la propia persona. 

EXAMEN A NIVEL DE ESTRATEGIA

A la hora de plantear tareas a los pacientes tenemos que tener en cuenta lo siguiente:

• Demandas de la tarea y el deseo  de la persona de alcanzar estándares de logros específicos
• Capacidades, tanto mentales como físicas, que una persona aplica en la tarea.
• Estrategias que la persona utiliza para cumplir las demandas de la tarea
• Capacidad de elegir la estrategia más eficiente para una determinada tarea considerando las restricciones.
• Seguridad y riesgo de caída de la tarea.

Esto es importante para determinar el nivel de desempeño de nuestro paciente. Las estrategias se relacionan con la demanda de la tarea y la capacidad para ejecutarlas.  Si se seleccionan estrategias deficientes, y la tarea es difícil, es posible llegar al límite de las capacidad de mucho antes que se hayan cumplido las demandas de la tarea. En cambio, estrategias ineficientes pueden ser eficaces al realizar tareas menos exigentes. Dado que la capacidad para ejecutar una tarea disminuye con el paso de los años. o por enfermedad, es posible que no puedan cumplir las demandas a menos que se utilicen estrategias alternativas para mantener el nivel de desempeño.

ALGUNAS DE LAS ESCALAS Y TEST MÁS UTILIZADOS EN CLÍNICA

FAC (Funtional Ambulatory Categories): Escala de valoración funcional de la marcha

Una forma rápida de clasificar la capacidad de marcha y cribar desde un inicio si la persona podrá realizar otros test y pruebas o no. 

0: no camina o necesita ayuda de 2 o más personas
1-3: marcha asistida-supervisada
4: independiente en interiores
5: capaz de subir y bajar escaleras

MRC (Medical Research Council)                                                       

Para medir el balance muscular de forma orientativa. Fuerza muscular modificada (0-5). Es cierto que es muy subjetiva la medida del balance muscular, pero sí que puede ayudarnos a orientar nuestro enfoque de tratamiento.

Sería muy interesante con nuestros pacientes medir su RM en determinados ejercicios, cantidad de repeticiones hasta llegar a la fatiga, tiempo, intensidad y peso. Son formas de valorar el progreso en ejercicios de fuerza y aeróbicos, y sobre todo, de motivar a nuestro paciente. 

ESCALA PASS (POSTURAL ASSESSMENT SCALE FOR STROKE)

Valora el control postural en pacientes muy limitados, tiene buena fiabilidad, validez de constructo y predicción y consistencia interna. Es una de las medidas de resultados altamente recomendadas por la comisión StrokEDGE de la APTA. Se ha convertido en la escala más utilizada para valorar el equilibrio y el control postural en pacientes adultos que han sufrido un ictus, especialmente en la fase aguda y subaguda,  aunque también es fiable en pacientes en fase crónica. Es segura y con una alta fiabilidad inter e intraobservador. Posee un excelente valor predictivo de la independencia funcional y presenta mejores características psicométricas que la Berg Balance Scale y la Fugl-Meyer Assessment. 

BERG BALANCE SCALE

No es necesariamente un buen factor predictivo del riesgo de caídas en individuos con alteración neurológica. Es mejor para predecir caídas en adultos no neurológicos. Es la más utilizada en la medición del equilibrio, es además bastante sencilla de realizar, aunque es cierto, que se ha determinado que evalúa mejor el riesgo de caídas en población sin alteración neurológica. Se observó que la realización de la Escala Berg y su puntuación no era muy diferente entre población neurológica con alto riesgo de caída y con bajo riesgo de caída. Por lo tanto, no es del todo útil para predecir el riesgo de caída, aunque sí para valorar aspectos del equilibrio. 
BestTest→ Tiene buena fiabilidad y se correlaciona con ítems de otras escalas. No proporcionan información del equilibrio en sedestación y por lo tanto no es adecuada para pacientes con bajo nivel funcional. Evalúa diferentes aspectos del control motor, desde límites de estabilidad, verticalidad, APAS, marcha y orientación. A partir de esta, se creó una versión acortada que todos conocemos, el MiniBest. 6 min marcha→ una escala más utilizada en cardiópatas pero que nos pueden ayudar a valorar aspectos como la fatiga, velocidad de marcha, distancia recorrida sin descansos y otros factores como la sensación de esfuerzo subjetiva. 

STREAM (Stroke Rehabilitation Assesment of Movement)

Evalúa el movimiento voluntario y la movilidad general después de un ictus. Se recomienda en ictus agudo, y permite observar la evolución de estos pacientes. Es muy fácil de pasar y no requiere apenas tiempo ni material. Tiene buena fiabilidad intra e interobservador. Se considera muy efectiva en ictus severos. 

FMA (Fugl-Meger AR)

Se considera una de las más completas en la valoración post-ictus. Valora la función motora, equilibrio, actividad sensorial y movilidad articular. Es cierto que requiere preparación y tiempo para utilizarla, ya que cuenta con 113 items. 
Timed Up & Go Test: El paciente tiene que levantarse de la silla, caminar 3 m hasta y volver a ir hasta la silla y sentarse. El tiempo se cronometra. El paciente puede utilizar sus productos de apoyo habituales. Se estima que si tarda menos de 10 segundos, hay un riesgo bajo de caída, si tarda entre 10-20 segundos, riesgo moderado, y más de 20 segundos, hay un elevado riesgo de caída.

SPPB (Short Physical Performance Battery)

Es más utilizada en personas mayores, pero nos puede ayudar y guiar. Se valora el equilibrio en bipedestación en 3 posiciones: bipedestación con pies juntos, semitandem y tandem. A continuación se realiza una prueba de velocidad de marcha, se cronometra el tiempo que tarda la persona en caminar 4 metros. Y por último, se le pide que se levante de una silla, hasta que pueda realizar la puesta en pie 5 veces consecutivas, y midiendo el tiempo que tarda en hacerlo. 

10 METROS MARCH

Se mide el tiempo que la persona tarda en recorrer 10 metros en línea recta. Se presupone que si la persona es capaz de realizar un marcha de menos de 1 segundo por cada metro, tiene buena capacidad. 

TEST ARAT (ACTION RESEARCH ARM TEST)

La escala ARAT evalúa la capacidad motora del miembro superior mediante 4 movimientos básicos: agarrar, apretar, pinzar y destreza gruesa. Se estructura en 19 tareas, a las que se puntúa de 0 a 3, con valores más altos indicando mejor rendimiento. Se puede fabricar de manera casera el kit de material necesario. 

ALGORÍTMOS PRONÓSTICO

Algoritmos pronósticos ¿nos pueden servir de ayuda?

• PREP

• TWIST
• TCT

ALGORÍTMO A PARTIR DEL TCT EN PACIENTES AGUDOS

Un básico cuando nos llega un paciente agudo, que nos permite conocer quizás un poco el pronóstico su pronóstico de marcha y su pronóstico general sería realizar el test TCT. 

Se establece que cuando el TCT es <37 en la segunda semana del ictus, a los 6 meses el valor de Berg es menor, y la autonomía y ámbito de marcha peor. 

El TCT de la segunda semana del ictus es un predictor de conseguir marcha funcional a los 6 meses. 

La fiabilidad y la validez del TCT se ha comprobado en pacientes post ictus.

El test consta de 4 ítems muy fáciles de valorar, y que suman un total de 100 puntos:

• T1: Volteo lado afecto
• T2: Volteo lado sano
• T3: Paso de DS a SD
• T4: Sedestación libre con pies colgando >30 segundos 

ALGORÍTMO PRONÓSTICO TWIST

Otro de los algoritmos pronóstico más utilizado es el TWIST, para predecir la capacidad de marcha utilizando las siguientes medidas:

• Control de tronco
• Extensión de cadera
• Flexión de cadera, dorsiflexión, extensión de rodilla 
• Vía corticoespinal preservada o no.

Es un algoritmo predictivo que nos permite establecer el pronóstico de marcha entre 6-12 semanas, aunque como ocurre con el anterior, la muestra de estas investigaciones es muy limitada.

Se valora al paciente con:

–   NIHSS estado inicial del paciente

–   FAC Capacidad de marcha

–   TCT

–   MRC Fuerza muscular modificada (0-5) en flexo-extensión de cadera, dorsiflexión, flexión plantar, abd y add, flexo-extensión de rodilla.

El algoritmo TWIST es una herramienta fácil de aplicar en la primera semana tras un ictus en la unidad de rehabilitación y debería facilitar la planificación de la rehabilitación, así como la discusión sobre el pronóstico con el paciente y su familia. 

De este test, se concluyen con los siguientes datos pronóstico. Aunque cabe resaltar que la muestra utilizada en los estudios es muy baja, sí que puede guiarnos en el pronóstico de nuestro paciente. 

ALGORÍTMO PRONÓSTICO PREP

PREP C.STINEAR (PREDICTION RECOVERY POTENTIAL ALGORITM)

Se incluyen en este algoritmo las siguientes medidas:

• SAFE (valor de MRC en ABD de hombro y extensión de dedos)
• FMA para miembro superior
• NIHSS
• Edad
• ARAT Test (Action Research Arm Test) 

Y además se valora con TMS:  medición de potenciales motores evocados para comprobar la integridad de las vías motoras descendentes

OTROS FACTORES A TENER EN CUENTA

LIMITACIONES DE LAS ESCALAS

• Es cierto que la mayoría de las pruebas no nos dan información cualitativa de cómo el paciente realiza la tarea concreta. 
• Evalúan el desempeño en un momento determinado y bajo una serie de circunstancias bastante limitadas y a menudo ideales.
• No predicen la participación y el desempeño en el hogar o en la comunidad. Puede caminar solo en la clínica y luego en  casa, en la calle o con distractores no.
• A pesar de las limitaciones, las pruebas clínicas funcionales permiten al clínico documentar el estado funcional de un paciente
• Son una parte importante para justificar el tratamiento frente al paciente, la familia del mismo y otras personas.
• No dan información sobre cómo realizan la tarea
• Pocas pruebas incluyen el análisis de los tres aspectos del control postural, que incluyen control postural en estado estable , reactivo y anticipatorio.
• La mayor parte de las pruebas funcionales dan poca luz sobre las estrategias sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas para lograr el equilibrio
• A pesar de las limitaciones, las pruebas clínicas funcionales permiten al clínico documentar el estado funcional de un paciente y son una parte importante para justificar el tratamiento frente al paciente, la familia del mismo y otras personas.

CONSENSO INTERNACIONAL

Pero ….¿Qué escalas recomiendan los expertos con respecto al marco de la CIF? ¿Hay algún consenso o punto de referencia?

En este consenso se tuvieron en cuenta medidas de resultado para mmss, mmii y actividades de la vida diaria medidos en pacientes que habían sufrido un ictus. 

Fueron clasificadas según los dominios de la CIF. 

Además se tuvo en cuenta cuándo debía realizarse la medición post-ictus. 

En total, se presentaron 119 medidas de resultados a 33 expertos de 18 países. 

Se incluyeron: 

• FMA miembro superior
• 10 metros marcha 
• Escala de BERG
• NIHSS 
• Índice de Barthel/FIM (Escala de independencia funcional)
• SIS  (Evaluación de las necesidades de apoyo)

Y los momentos de medición recomendados fueron, a los 2-3 días, a la semana, a las 2 semanas, a la 4º semana, 12º semana y a los 6 meses. Y valoraciones cada 6 meses. 

Pero actualmente sigue sin haber consenso de cuándo realizar mediciones y de qué mediciones realizar. 

Los requisitos que tenían que cumplir las escalas fueron los siguientes: 

• Estar validadas para pacientes con ictus
• Buena fiabilidad 
• Que realizarán evaluación de la función motora

¿CÓMO CLASIFICARON A LOS USUARIOS?

Se utilizó la Escala de Valoración Funcional de la marcha (FAC) como cribado para determinar si mantenían o no la capacidad de marcha. No se incluyó dentro de las medidas de resultado pero sí como cribado para poder aplicarse el resto de pruebas. 

Sólo podrán evaluarse el TUG y el 10MW en pacientes con 3 o más en FAC. 

La mayoría de los ítems de estos test tiene como objetivo medir el máximo potencial de la persona para realizar una determinada actividad o tarea.

Aquí tenéis un resumen de las conclusiones del estudio en formato tabla:

ESCALA GAS ¿POR QUÉ NOS PARECE TAN ÚTIL? 

El punto fuerte de las Escalas GAS o Escalas de consecución de objetivos es que pueden establecerse objetivos comunes para todas las áreas de tratamiento, enfocados desde cada disciplina. 

Se desglosa en pre-requisitos para conseguir el objetivo común y global consensuado. Se trabaja desde cada área los componentes necesarios para conseguir ese objetivo. 

Y se va priorizando en función de los intereses del paciente. 

Para ello, es vital la necesidad de sesiones clínicas preparadas y de calidad.

Otro punto clave es la RE-EVALUACIÓN, escalas que nos permitan ir observando la progresión del paciente en sus objetivos. 

En este sentido, la Escala GAS es muy sencilla y nos permite modificar los ítems de manera sencilla.

Y podemos sacar estos ítems de la propia CIF, ya que en ella encontraremos frases tipo consensuadas que nos pueden servir como ítems de la escala. 

RESUMEN

Después de contaros todo lo que hemos podido leer hasta ahora se evidencia la necesidad de seguir buscando un protocolo estandarizado a nivel nacional e internacional para poder seguir estableciendo algoritmos de pronóstico y poder dar un diagnóstico y pronóstico a nuestros pacientes. 

Además de qué, en cierta medida no hay un test válido para todo tipo de pacientes, ni un protocolo qué no necesite adaptación, pero…ahí está la gracia del sistema nervioso central. 

En conclusión, será necesario establecer un protocolo con cada paciente y elegir los test que realizaremos en función de las capacidades y sobre todo, de los objetivos de nuestro paciente. 

BICONSEJO

Si os interesa este tema y os gustaría seguir leyendo sobre el, te recomendamos seguir otras entradas como nuestra entrada sobre el entrenamiento de fuerza con David Aso, y otras muchas más. 

Y no olvidéis suscribiros a nuestra Newsletter y seguirnos en RRSS, ¡porque todo está por escribir!