David Aso y el entrenamiento de fuerza

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David Aso y el entrenamiento de fuerza

¿PREPARADOS PARA ESTA ENTRADA COLABORATIVA CON DAVID ASO? 

En esta entrada colaborativa David Aso, más conocido en RRSS como “fisioaso”, nos habla sobre el entrenamiento de la fuerza en paciente neurológico.

Según David Aso, está en auge, quizás sea por el aumento de cursos en los que el ejercicio terapéutico está siendo un pilar fundamental en la actualización de conocimientos por parte de los terapeutas, o por el hecho de que empieza a seguirse el alto volumen de evidencia científica generada en este aspecto, así como la inclusión de ésta condición en las Guías de Práctica Clínica.

Sea por lo que sea, la fuerza es uno de los elementos clave como sustrato básico a la hora de recuperar funcionalidad en el paciente neurológico, ¡vamos a por ello!

NeurocienciaEL PERFIL DEL PACIENTE

Bien es cierto que la mayoría de estudios de trabajo de fuerza en paciente neurológico, están enfocados hacia el ictus. Ya sea por mayor prevalencia o incidencia, o por la cantidad y variabilidad de secuelas no degenerativas, pudiendo tener un mayor efecto en la evolución del paciente comparado con las enfermedades neurodegenerativas.

TRAS UN ICTUS

La cuestión es, ¿qué perfil de paciente tras ictus, puede recibir un tratamiento dirigido hacia la ganancia de fuerza?

Se puede realizar la intervención dependiendo del estadio, desde un trabajo en ictus agudo, hasta subagudo y también crónico.

El paciente con ACV y un perfil hipotónico, de parálisis o flaccidez, hasta uno de hipertono o hiperresistencia neural tanto activa como pasiva.

Si bien de inicio la hiperresistencia neural pasiva (espasticidad) tendía a confundirse con el desarrollo de músculos fuertes debido a ese hipertono, se ha demostrado sobradamente que el “músculo espástico” es un músculo débil, ya sea por la estructura desordenada de las fibras musculares, así como la falta de actividad volitiva por parte del paciente a la hora de contraer dicha musculatura debido a un desuso1. Por tanto, con el paciente espástico hay que trabajar la fuerza como capacidad básica para poder desarrollar su actividad funcional y participativa en su día a día.

Y como no, hay que hablar del paciente con flaccidez, donde la parálisis es un factor determinante de discapacidad en los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular.2,3

ENTRENAMIENTO FUERZA EN ICTUS

PEDIATRÍA

En pediatría, concretamente en la PCI, tanto la morfología como la estructura del músculo contribuyen a la debilidad muscular y a la consiguiente pérdida de la función motora4, pero es importante destacar que el músculo está preparado para poder contraerse, hecho que necesita el estímulo concreto y correcto para poder desarrollar su función.

LESIÓN MEDULAR

En Lesión Medular, se buscan las mejoras en la fuerza máxima, la resistencia muscular local, la potencia y la contracción voluntaria isométrica muscular como medidas de mejora en la calidad de vida de este tipo de paciente5. No hay que olvidar que la media de edad en éste tipo de paciente suele ser joven, con práctica del desarrollo de un deporte adaptado, implicando pues actividad física y entrenamiento de la fuerza sin olvidar los beneficios sobre la disreflexia autonómica, hipotensión ortostática, hipotensión inducida por el ejercicio, disfunción termorreguladora, úlceras por presión, espasticidad y dolor6.

PARKINSON

En la Enfermedad de Parkinson se tiende a preocuparse por el riesgo de caída así como los cambios en la capacidad de equilibrio, donde las intervenciones dirigidas hacia el trabajo de fuerza en extremidades inferiores, así como la capacidad cardiovascular, es mayor al del desarrollo en las superiores.7

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

En la Esclerosis Múltiple, pese a que el foco tiende a ir dirigido hacia el entrenamiento aeróbico para las mejoras referentes a la fatiga así como su gestión, también está indicado el trabajo de fuerza para la búsqueda de la funcionalidad en el equilibrio, la coordinación o mantener la propia marcha8.

¿QUÉ TIPO DE EJERCICIO?

El trabajo más desarrollado en la mayoría de pacientes con algún tipo de afección neurológica, es el dirigido hacia el trabajo de fuerza contrarresistencia, en su mayoría con objeto tipo goma, a través de actividades funcionales como podría ser la propia deambulación, o a través del propio peso corporal, como el ya clásico sit-to-stand7,8,9,10.

Pero la existencia de modalidades relacionadas con el fitness, máquinas de gimnasio o material CrossFit, mucho más exigente en el incremento de la intensidad en el trabajo de fuerza, genera más posibilidad de continuar retando al paciente para conseguir mejores resultados en un programa individualizado y dirigido hacia la especificidad.

Ahora bien, dependiendo del nivel del paciente en la capacidad de coordinación, control motor, fuerza y resistencia, medidos previamente en la valoración inicial, y dependiendo de los objetivos consensuados con el paciente, iniciaremos un plan de intervención.

HABLEMOS DE DOSIS

De un inicio cabe mencionar que la dosis debe ser personalizada, dado que las condiciones no sólo físicas del paciente neurológico, sino las cognitivas, sociales, del entorno, conductuales, entre otras, condicionan la elaboración de un programa de recuperación funcional, siendo éste totalmente individualizado. Aún así, para tener una orientación general sobre cómo la literatura a través de revisiones se ha investigado la dosis, podemos según la patología:

ICTUS

En el ictus, aunque la evidencia es muy variada, el trabajo a medio/largo plazo se ha visto que influye de manera positiva en los cambios de conducta del paciente, considerando un programa de ejercicios de intensidad moderada, 3 días a la semana, durante 20 semanas para obtener un mayor efecto sobre el estado cardiorrespiratorio, la fuerza muscular y la capacidad de caminar en pacientes con accidente cerebrovascular.9

ENFERMEDAD DE PARKINSON

En Enfermedad de Parkinson las pautas de ejercicio que se recomiendan son 3-5 días a la semana de entrenamiento aeróbico (20-60 minutos a intensidad moderada) y 2-3 días a la semana de entrenamiento de resistencia (1-3 series de 8-12 repeticiones entre 40% y 50% del 1RM) según las Guías de Práctica Clínica10.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

En Esclerosis Múltiple las pautas de ejercicio que se recomiendan consisten en 2-3 días por semana de entrenamiento aeróbico (10-30 minutos a intensidad moderada) y 2-3 días por semana de entrenamiento de resistencia (1-3 series entre 8 y 15 repeticiones)10.

DOSIS EN EL ENTRENAMIENTO DE FUERZA EN DCA

Problemas o complicaciones¿Y LA INTENSIDAD?

Sin duda la intensidad es un factor determinante en los resultados funcionales de nuestros pacientes, siendo la alta intensidad una modalidad de elección siempre y cuando se haya realizado una adaptación previa al ejercicio de moderada intensidad.

Pero tenemos que ser conscientes que en su mayoría, no han realizado apenas ejercicio durante el transcurso de la enfermedad con las correspondientes comorbilidades, largos períodos de sedentario y encamamiento debido al estadio agudo de la lesión (Daño Cerebral Adquirido) o simplemente antes del diagnóstico, donde quizás apenas tenían actividad física.

Es por ello, que la necesidad de ajustar la intensidad a cada paciente es primordial, ya que de inicio no se puede realizar un trabajo de alta intensidad, sino más bien sumar tiempos de actividad baja para ir cogiendo experiencia en intervalos de actividad moderada.

Una vez la tolerancia en la actividad moderada es mayor, los efectos de la alta intensidad a intervalos, es igual o superior a largos períodos de entrenamiento moderado, obteniendo los mismos o mejores resultados en las capacidades funcionales de nuestros pacientes. Esto se ha visto a nivel de ejercicio cardiovascular, pero, ¿pasa lo mismo en el desarrollo de la fuerza? Lo correcto es que sí, la necesidad de un trabajo del 70% o 80% del 1RM ha demostrado mejores resultados que los inferiores a éste.

INTENSIDAD EN EL ENTRENAMIENTO DE FUERZA EN DCACONTRAINDICACIONES A TENER EN CUENTA

Sobre el trabajo de fuerza en paciente neurológico, no hay contraindicaciones absolutas, salvo que se tengan en cuenta las contraindicaciones relativas:

  • El hecho de trabajar la fuerza a altas intensidades, hay que vigilar por supuesto el volumen, la dosis, los tiempos de recuperación y la programación del ejercicio para no sobrecargar los grupos musculares a trabajar.
  • Una posible contraindicación relativa es intentar que el paciente neurológico cuando esté trabajando la fuerza, es no llegar al fallo, dado que ese trabajo corresponde a otro objetivo como podría ser hipertrofiar. Nos interesa más un trabajo de cambio neuromuscular, donde el reclutamiento de más fibras nos lleve a la optimización de la función del músculo y por tanto del movimiento.
  • Es aconsejable, por el punto anterior, dejar una o dos repeticiones en la recámara al final de cada serie que realizamos con el paciente, para no llegar al fallo anteriormente descrito (y evitar posibilidad de lesión).
  • Siempre que se trabaje la fuerza, sea de la estructura que sea, buscar la seguridad del paciente por encima de todo. Y por supuesto, éste punto tenerlo en cuenta cuando se recomiende un trabajo en casa.
  • Vigilar las cargas a las que se somete el paciente, ya que  pueden llegar a ser lesivas debido a las malas alineaciones biomecánicas que presente éste. Es mejor ejecutar de inicio cargas bajas y realizar más repeticiones, que añadir una alta carga con biomecánica lesiva. Siempre pensando en la funcionalidad. 
  • Los pacientes con esclerosis múltiple, hay que tener especial tacto, dado que la conducta por parte del paciente, tiende a estar en el sedentarismo. Es por ello, que es preferible añadir menores cargas y volumen de inicio para no comprometer la adherencia al  tratamiento en este tipo de perfil de paciente.

CONTRAINDICACIONES DEL EJERCICIO DE FUERZA EN DCA

EjerciciosPOSIBLES MEJORAS

Se ha visto que el entrenamiento de la fuerza puede mejorar aspectos funcionales como la puntuación en el Berg (equilibrio) o la capacidad de deambular (10 MWT), pero la cuestión es que el entrenamiento de la fuerza no tiene porqué traducirse en la relevancia funcional, ya que si el paciente no cambia la conducta de uso, probablemente ésta condición ganada vuelva a ser como antes. Así pues, el trabajo de fuerza es indispensable, como el ejercicio aeróbico, para mejorar la condición física de nuestros pacientes. Pero, y es un pero importante, el mantenimiento de la funcionalidad depende también como se dijo anteriormente, de la conducta, el entorno, la independencia funcional y que el paciente pueda decidir sobre él mismo (autonomía), si generar o no mayor calidad de vida en su recuperación. 

Por todo ello, los beneficios a grandes rasgos en la ganancia de  fuerza en los distintos perfiles de paciente neurológico, pueden llegar a ser:

EFECTOS DEL EJERCICIO DE FUERZA EN DCA

Sin embargo, hay que ser prudentes y es más que interesante no esperar resultados de mejora funcional sólo trabajando la fuerza, sino que además hay que entrenar propiamente la función que se quiera ganar. Si esperas resultados en la función, entrena también la función, y para mantener ésta, ve pensando en la propia participación del paciente para mantener esos resultados a medio-largo plazo, que serán los que realmente intervengan en la calidad de vida del paciente.

EN RESUMEN

Destacamos los siguientes puntos clave:

  • El ejercicio terapéutico está siendo un pilar fundamental en la actualización de conocimientos por parte de los terapeutas, o por el hecho de que empieza a seguirse el alto volumen de evidencia científica generada en este aspecto, así como la inclusión de ésta condición en las Guías de Práctica Clínica.
  • En el trabajo de fuerza del paciente con ictus, debemos tener en cuenta la fase en la que se encuentra, si existe debilidad, espasticidad, hiperresistencia, flaccidez para poder realizar un plan de tratamiento individualizado y trabajar la fuerza como capacidad básica para poder desarrollar su actividad funcional y participativa en su día a día.
  • El trabajo más desarrollado en la mayoría de pacientes con algún tipo de afección neurológica, es el dirigido hacia el trabajo de fuerza contrarresistencia, en su mayoría con objeto tipo goma, a través de actividades funcionales como podría ser la propia deambulación, o a través del propio peso corporal, como el ya clásico sit-to-stand.
  • De un inicio cabe mencionar que la dosis debe ser personalizada, dado que las condiciones no sólo físicas del paciente neurológico, sino las cognitivas, sociales, del entorno, conductuales, entre otras, condicionan la elaboración de un programa de recuperación funcional, siendo éste totalmente individualiza.
  • En el trabajo de fuerza a altas intensidades, hay que vigilar por supuesto el volumen, la dosis, los tiempos de recuperación y la programación del ejercicio para no sobrecargar los grupos musculares a trabajar.
  • No debemos dejar de lado la función ya que si el paciente no cambia la conducta de uso, probablemente ésta condición ganada vuelva a ser como antes, por mucha fuerza que se trabaje.

ENTRADA COLABORATIVA

Esta vez contamos con la colaboración de David Aso (@fisioaso), fisioterapeuta dedicado a la neurología desde 2004. Es socio fundador de Neurofunción (Asturias), asociado y vocal en la sección de neurofisioterapia de la SEN, además de dedicarse a la docencia en máster universitario de Ramón Llull, Padre Ossó, Experto en neurología de Fisiofocus, entre otros.

BICONSEJO

Si os interesa este tema y os gustaría seguir leyendo sobre el, siempre puedes pasarte a echarle un vistazo a la entrada de Ejercicio aeróbico como estimulante de la neuroplasticidad” o “Ejercicio Terapéutico en Parkinson” ¡ Y no olvidéis suscribiros a nuestra Newsletter y seguirnos en RRSS, ¡porque todo está por escribir!

Fuentes bibliográficas FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

  1. Foran JR, Steinman S, Barash I, Chambers HG, Lieber RL. Structural and mechanical alterations in spastic skeletal muscle. Dev Med Child Neurol. 2005.
  2. LeBrasseur NK, Sayers SP, Ouellette MM, Fielding RA. Muscle impairments and behavioral factors mediate functional limitations and disability following stroke.
  3. Ween JE, Alexander MP, D’Esposito M, Roberts M. Factors predictive of stroke outcome in a rehabilitation setting. Neurology. 1996 Aug;47(2):388-92.
  4. Barrett RS, Lichtwark GA. Gross muscle morphology and structure in spastic cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2010 Sep;52(9):794-804.
  5. Santos LV, Pereira ET, Reguera-García MM, Oliveira CEP, Moreira OC. Resistance Training and Muscle Strength in people with Spinal cord injury: A systematic review and meta-analysis. J Bodyw Mov Ther. 2022 Jan;29:154-160.
  6. Tweedy SM, Beckman EM, Geraghty TJ, Theisen D, Perret C, Harvey LA, Vanlandewijck YC. Exercise and sports science Australia (ESSA) position statement on exercise and spinal cord injury. J Sci Med Sport. 2017 Feb;20(2):108-115.
  7. Ramazzina I, Bernazzoli B, Costantino C. Systematic review on strength training in Parkinson’s disease: an unsolved question. Clin Interv Aging. 2017 Mar 31;12:619-628.
  8. Halabchi F, Alizadeh Z,ÑP Sahraian MA, Abolhasani M. Exercise prescription for patients with multiple sclerosis; potential benefits and practical recommendations. BMC Neurol. 2017 Sep 16;17(1):185.
  9. Lee J, Stone AJ. Combined Aerobic and Resistance Training for Cardiorespiratory Fitness, Muscle Strength, and Walking Capacity after Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Jan;29(1):104498.
  10. Kim Y, Lai B, Mehta T, Thirumalai M, Padalabalanarayanan S, Rimmer JH, Motl RW. Exercise Training Guidelines for Multiple Sclerosis, Stroke, and Parkinson Disease: Rapid Review and Synthesis. Am J Phys Med Rehabil. 2019 Jul;98(7):613-621.

Esther Domínguez Fernández
dominguez.fernandez.esther.tic@gmail.com

Neurofisioterapeuta, especializada en Daño Cerebral adulto. Formación complementaria en Ejercicio Terapéutico. CEO de bineure.

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