Ejercicio Terapéutico en Parkinson

15 Feb Ejercicio Terapéutico en Parkinson

¿QUÉ ES EL PÁRKINSON?

Para poder entender lo necesario que es el ejercicio terapéutico en pacientes con Párkinson, sea cual sea su estado o nivel de afectación, tenemos que empezar por conocer qué es la enfermedad de Parkinson. Es un trastorno neurodegenerativo que afecta al sistema nervioso de manera crónica y progresiva. Es la segunda enfermedad más prevalente en la actualidad después del alzhéimer y pertenece a los llamados Trastornos del Movimiento.

La EP se caracteriza por la pérdida (o degeneración) de neuronas en la sustancia negra, una estructura situada en la parte media del cerebro. Esta pérdida provoca una falta de dopamina en el organismo, una sustancia que transmite información necesaria para que realicemos movimientos con normalidad. La falta de dopamina hace que el control del movimiento se vea alterado, dando lugar a los síntomas motores típicos, como el temblor en reposo o la rigidez. Por estos motivos el ejercicio terapéutico puede ser beneficioso en pacientes con Párkinson.

¿CUÁLES SON CAUSAS?

A día de hoy no se conoce la causa última de la EP. Sin embargo, se considera que podría deberse a una combinación de factores genéticos, medioambientales y los derivados del propio envejecimiento del organismo. En cuanto a su prevención existen estudios que afirman que en la enfermedad de Párkinson el ejercicio terapéutico puede ser de gran ayuda.

DIAGNÓSTICO EN LA ENFERMEDAD DE PÁRKINSON

Es fundamentalmente clínico y se realiza en base a la historia clínica y exploración neurológica de la persona, ya que no existe en la actualidad un marcador bioquímico. Se pueden realizar pruebas complementarias para descartar otros posibles trastornos.

 PRINCIPALES SÍNTOMAS

La EP se presenta a través de una serie de síntomas motores y otros no motores. Aunque a continuación se presentan todos los síntomas que pueden aparecer, no todas las personas tienen por qué tener los mismos síntomas, ni su evolución va a seguir el mismo curso. Se suelen asociar principalmente a las dificultades motoras, pero hay muchos otros no relacionados con el movimiento, tales como los trastornos del sueño o el olfato, pudiendo en ocasiones preceder a la aparición de síntomas motores (Federación Española de Párkinson).

EVOLUCIÓN DEL PÁRKINSON

La EP tiene un curso progresivo que puede variar en función de la persona y atraviesa por diferentes estadios. A continuación, se detalla la clasificación por estadios de Hoehn y Yahr, 1967.

Si quieres saber más acerca del Párkinson, no te pierdas la infografía de bineure “Principales Patologías Neurológicas”  y la entrada “Diagnóstico precoz en el Párkinson”

TRATAMIENTO

En el abanico de tratamientos, dentro de los no farmacológicos, están las terapias rehabilitadoras, fundamentales en el manejo global de la EP, las cuales han de ser adaptadas a las necesidades de cada persona. Los objetivos se centran en conseguir una mayor autonomía e independencia, le permita afrontar las dificultades en la vida diaria derivadas de la EP.  En este apartado es donde vamos a profundizar, en el ámbito de la fisioterapia y el ejercicio terapéutico en Párkinson.

EJERCICIO TERAPÉUTICO Y ENFERMEDAD DE PÁRKINSON

En ejercicio terapéutico en Párkinson puede ser beneficioso debido al déficit de dopamina que presentan estos pacientes (Natalie E Allen, 2010). Este déficit va a influir en mayor o menor medida en:

• Disminución de la movilidad a medida que va evolucionando la enfermedad y apareciendo los momentos on-off.
• Disminución de la fuerza (debilidad muscular).
• Bradicinesia (lentitud en el movimiento).
• Mayor riesgo de caídas.
• Rigidez a nivel estructural

BENEFICIOS DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO EN PARKINSON

Gracias a la neuroplasticidad que tiene nuestro cerebro vamos a poder generar cambios y mejoras en nuestro paciente (Jessica Livingston-Thomas, 2016). La flexibilidad para adaptarse a los cambios a través de redes neuronales nos va a suponer un beneficio a la hora de trabajar con él a diferentes niveles:

• Fuerza. Con pacientes que presenten déficits veremos cambios más significativos que en pacientes que ya partan de unos niveles de fuerza más o menos óptimos. Será necesario además complementarlo con otros aspectos como coordinación, agilidad…
• La capacidad aeróbica (J Eric Ahlskog, 2018).
• Aumento de la capacidad cardiorespiratoria.
• Aumento de factores de crecimiento y neurotransmisores como la dopamina y serotonina (Petzinger, G.M. 2015).
• Mejora de la calidad de movimiento que se verá favorecido en entornos motivantes.
• Ofrecer variabilidad en el entrenamiento supondrá una mayor capacidad de adaptación.
• Neurogénesis y neuroprotección.

¿QUÉ ELEMENTOS SON FUNDAMENTALES?

A continuación se enumeran una serie de pilares fundamentales necesarios para el ejercicio terapéutico en Párkinson. Cuando se consigan  podremos ser más específicos y trabajar otros aspectos neuromotores (incluso combinándolos con el trabajo de fuerza y el aeróbico, no tiene por qué ser de manera aislada) como la reeducación postural, reeducación de la marcha (pisada, zancada y braceo), coordinación, agilidad, trabajo respiratorio, cognición, prevención de caídas, estiramientos…

Por lo tanto, es fundamental:

• Trabajo de fuerza – movilidad  combinado con AVDs, enfocando siempre la tarea hacia la funcionalidad. ROM en función al objetivo.
• Capacidad aeróbica importante para la neuroplasticidad (incluso anaeróbica si trabajamos con ejercicio de alta intensidad).
• Individualización – adaptación tanto en el ejercicio como para el propio paciente según sus características, condiciones y sintomatología de la propia enfermedad.
• Orientado siempre a una tarea, con un objetivo realista y alcanzable, pero a la vez motivante.
• Educación sanitaria con el paciente: realidad del paciente.

¿QUÉ DOSIS SON NECESARIAS?

• Entrenamiento aeróbico: 150 minutos a la semana a intensidad moderada: mejora el volumen de O2 max, aumenta la esperanza de vida, control de peso, lípidos y presión sanguínea. Mejora la calidad del sueño, la calidad de vida, el estado cognitivo y disminuye la depresión.
• Entrenamiento de fuerza: 60 minutos a la semana: mejora la masa muscular, la fuerza, la densidad ósea, control de la glucosa y la insulina, masa y metabolismo basal y un funcionamiento eficiente.
• Trabajo neuromotor: 60 minutos de tarea específica: mejora del equilibrio, agilidad, propiocepción, coordinación, marcha y riesgo de caídas (Eduard Tiozzo, 2016).

ESTADOS MÁS AVANZADOS

Como hablábamos anteriormente, el paciente puede pasar por diversos estadios dentro de la enfermedad a lo largo del tiempo, incluso en diferentes fases lo largo del día (on-off). Será necesario adaptar el entrenamiento para conseguir el mayor beneficio en nuestros pacientes. Existen ciertas claves que os pueden ayudar:

ESTADO ON-OFF

Intentaremos que las sesiones sean siempre en el mismo horario para favorecer que el paciente se encuentre en fase ‘on’. Si por las mañanas se encuentra mejor, más activo, se realizarán por la mañana, en función de sus fases y de la mediación à adaptación e individualización.

LAS ADAPTACIONES SERÁN NUESTRO MEJOR ALIADO

Cuando nos encontramos con pacientes más limitados por la alteración del equilibrio o de la rigidez, siempre usaremos progresiones que nos permitan poder trabajar de forma segura y manteniendo que la actividad suponga un reto para el paciente. Podremos usar los agarres con una o dos manos, en superficies como espalderas, paralelas, sillas o el propio terapeuta.

Si se encuentra muy inestable, trabajaremos desde la sedestación adaptando el ejercicio, incluso si fuera necesario desde el decúbito. Se puede trabajar desde todas las posiciones dándole el estímulo y la intensidad adecuada, sabiendo bien cuál es el objetivo a conseguir.

ANTE TODO AUTONOMÍA

Siempre que el paciente pueda realizar la tarea por sí mismo, la deberá realizar él, tarde el tiempo que tarde. Si es necesario podemos ayudarse o asistirle al movimiento (activo-asistido) incluso darle pequeños consejos o estímulos táctiles que le sirvan de guía o de empuje (sea desde la posición que sea y también según el estado cognitivo en el que se encuentre).

Incluso si está encamado debemos tener en cuenta el nivel de participación que presenta. Podrá colaborar siguiendo la secuencia de ejercicios o simplemente siguiendo con la mirada lo segmentos corporales que se están moviendo de manera pasiva.

Si  el avance de la enfermedad ya no permite ningún tipo de colaboración, nuestros objetivos cambian, trabajaremos de forma pasiva, insistiendo en movilizaciones, cambios posturales y estiramientos.

CADA PACIENTE ES ÚNICO

Lo más importante siempre es el movimiento. Por ello, sea cual sea la situación en la que se encuentre nuestro paciente, buscaremos ese objetivo como principal atendiendo al principio de individualización y adaptación. No podemos olvidar que cada uno  de ellos es diferente, con una evolución y sintomatología particular de la enfermedad, con características personales y un entorno distinto por lo que necesitamos ser muy flexibles y tener la capacidad de adaptar nuestro trabajo a las necesidades que demanden las circunstancias del momento.

EJEMPLO DE SESIÓN

Antes de programar una sesión de ejercicio terapéutico en Párkinson debemos realizar una evaluación del paciente y establecer una serie de objetivos preguntando al  paciente . En ocasiones  los objetivos que nosotros trabajaríamos o que pueden ser primordiales como fisioterapeutas para el paciente pueden ser otros, o tener otras necesidades. Por lo que valoramos y consensuamos. Intentamos que las sesiones sean distintas, no olvidar que algunos pacientes pueden llevar muchos años realizando ejercicio terapéutico y tenemos que intentar estimularlos y motivarlos.

Lo que se incluye a continuación es un ejemplo de sesión, insisto mucho en la individualización y personalización de las sesiones ya que existen muchas variantes a tener en cuenta.

Si se trabaja en grupo, intentar que el grupo sea lo más homogéneo posible y tener bien estructurada la sesión en cuanto a tiempos, espacio, características y material.

¡EMPECEMOS!

Tomo de ejemplo una sesión de 45-50 minutos aprox. Con un paciente tipo:  autónomo y activo, que presenta alteraciones en el patrón de la marcha (reducción de la longitud de la zancada y transferencia de pesos), debilidad en miembros inferiores y ligera alteración del equilibrio.

CALENTAMIENTO WARM-UP

Esta parte consistirá en:

• Trabajo respiratorio y conciencia corporal.
• Movilidad articular combinada con la respiración, implicando a los grupos musculares que en la parte principal van a participar, incluso anticipando alguna secuencia de movimiento.

Podemos trabajar por calidad: 3 rondas de 5-8 repeticiones de los ejercicios que hayamos seleccionado como parte de nuestro calentamiento. O por tiempo, dedicarle 10 minutos a este trabajo.

PARTE PRINCIPAL

TRABAJO POR CALIDAD

Aplicamos repeticiones de longitud de la zancada y transferencia de pesos. No buscamos rapidez, si control, buenas transferencias de pesos y posturas.

Ejercicio:  Pierna derecha: zancada hacia delante con pierna derecha, vuelvo al centro, y zancada lateral hacia la derecha. Usaremos referencias en el suelo para que sirvan de guía y de objetivo al paciente. Alternamos con el otro lado. Empezaremos con 10 repes con cada lado y vamos bajando 2 repeticiones: 8/6/4/2. Entre bloques, se pide al paciente que haga marcha (1 pasillo ida y vuelta según la longitud, valorar. Se puede trabajar siempre con el mismo tipo de marcha o en cada bloque cambiar: de puntillas, talones, rodillas altas…)

TRABAJO DE INTENSIDAD POR TIEMPO

3 ejercicios para cada minuto más 1 de descanso. Durante todo el minuto irá realizando repeticiones del ejercicio a su ritmo de trabajo (intensidad 7-8 sobre 10 RPE), marcando un mínimo de repeticiones (alcanzables) e intentando cada ronda superar el número anterior de repeticiones siempre que sea posible o igualarlo, sin perder calidad del movimiento y buenas posturas, hasta que se acabe el minuto, dejando 10 segundos (50 seg de trabajo aproximadamente) para cambiar de ejercicio. Los ejercicios que realizaremos en cada minuto serán los siguientes:

1. Subir y bajar de un step (valorar altura) o en el sitio subir rodillas al pecho alternando (con agarre si hace falta)
2. Desplazamientos laterales en el pasillo (marcha lateral: ida con una pierna, vuelta con la otra)
3. 6-8 reps Fondos en pared (valorar inclinación) y el tiempo restante hasta el minuto levantarnos y sentarnos en una silla (simulando una sentadilla, controlar las posturas y bajada lenta y controlada, no correr).
4.  Descanso (control de la respiración y recuperación)

Así, lo repetimos 4 veces, total 12 minutos de trabajo con descansos.

VUELTA A LA CALMA

• • Estiramientos y trabajo respiratorio.
  • Valorar sensaciones, intensidad de trabajo valoración del esfuerzo del paciente, conocer su opinión.

EN RESUMEN

• La EP se caracteriza por la pérdida (o degeneración) de neuronas en la sustancia negra, una estructura situada en la parte media del cerebro. Esta pérdida provoca una falta de dopamina en el organismo, una sustancia que transmite información necesaria para que realicemos movimientos con normalidad
• Es necesario un correcto  conocimiento de la enfermedad para poder elaborar un programa de ejercicio terapéutico adaptado a pacientes con Párkinson.
• A través del ejercicio terapéutico podemos estimular los mecanismos fisiológicos que favorecen la neuroplasticidad.
• Entre los principales beneficios que aporta este tipo de abordaje se encuentran: ganancia de fuerza, aumento de neurotransmisores, ganancia de movilidad y neurogénesis.
• Aprovechar los periodos de “on”, adaptar los ejercicios, favorecer la autonomía y buscar entornos estimulantes son claves para obtener el mayor grado de beneficio en pacientes con Párkinson en fases más avanzadas.

ENTRADA COLABORATIVA

Bineure no es un lugar para ponerse límites, y que esto no sería posible sin esas personas que quieren aportar su granito de arena y crecer con nosotros. En este caso darle las gracias a Jessica Jimémez Cruz, fisioterapeuta especializada en Párkinson. Jess trabaja en  Asociación Párkinson Madrid y puedes conocer más acerca de su trabajo y profunda implicación en su perfil de Twitter (@Jessfisioparkin) Instagram (@jessfisioparkinson) y Facebook (Jess Fisio Parkinson).

  BICONSEJO

Si os ha gustado esta entrada y queréis conocer más sobre  os invitamos a leer otras entradas sobre el Párkinson como “El papel de la realidad virtual en el Párkinson” o “La marcha parkinsoniana y opciones terapéuticas” ¡Y no olvidéis seguirnos en RRSS y suscribiros a nuestra Newsletter para no perderos nada!

  FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• Iconos de Flaticon.
• Revisión en buscadores de artículos científicos, como Pubmed.
• Federación Española de Párkinson.
• Asociación Parkinson Madrid
• Espacio Párkinson. Conoce la Enfermedad 1 (FEPA)
• Espacio Párkinson. Conoce la Enfermedad 3 (FEPA)