22 Ene Ejercicio Terapéutico en Neurorrehabilitación. Estrategias motivacionales.
Índice
¿QUÉ ES EL EJERCICIO TERAPÉUTICO?
El ejercicio terapéutico es aquel ejercicio planificado, estructurado y repetido que tiene como objetivo que una persona con lesión mejore alguno de sus componentes. El ejercicio terapéutico busca mejorar alteraciones, prevenir otras y mejorar la calidad de vida de personas con lesión.
En personas adultas, la recomendación actual de la OMS, es la realización de un mínimo de 150 minutos y 300 minutos semanales de actividad física moderada, o unos 75 de actividad física vigorosa.
Actualmente, en fisioterapia el ejercicio terapéutico ha tomado más protagonismo en centros y clínicas y desde hace pocos años en el ámbito neurológico. ¿Será este el boom del ejercicio terapeútico en neurorrehabilitación? ¿Qué beneficios puede aportar? ¿Es para todos? pero sobre todo, ¿influye cómo nos comunicamos con el paciente?
CONOCER AL PACIENTE
Será de gran importancia tener en cuenta en qué estadio se encuentra el paciente, cuál era su previo, si le gusta el deporte, si le gusta moverse, para poder ir introduciendo la actividad según sus necesidades e intereses.
En pacientes crónicos con una evolución avanzada, o pacientes que apenas han tenido tratamiento y presentan alteraciones del tono difíciles de reducir, será mejor introducir la actividad progresivamente para facilitar la adaptación estructural de esos tejidos y fomentar los cambios locales. Este es al final, el objetivo del ejercicio en este tipo de paciente.
¿SON SEDENTARIAS LAS PERSONAS QUE HAN TENIDO UN ICTUS?
Según estudios como el publicado en la revista Stroke, de Andrea Duran y colaboradores en 2022, se observa que personas con ictus pasaron un mayor número de horas en periodos sedentarios que el grupo control los cuales no habían sufrido ningún evento de carácter neurológico. También observaron que los periodos de actividad durante el día era menor en el grupo de pacientes con ictus (Andrea T. Durán, 2021).
En otro estudio realizado en 2022 por Roderick Wondergem y sus compañeros, se observó que las personas que han sufrido un ACV son más sedentarias y en periodos más largos están en inactividad. Los factores que se relacionaron con esto y que influyeron más negativamente en el sedentarismo fueron: edad avanzada y mayor deterioro motor y cognitivo, como era de esperar (Roderick Wondergem,2019).
¿CÓMO AFECTA ESTO EN SU DÍA A DÍA?
Tras un acv, las capacidades o posibilidades para realizar las actividades de la vida diaria se reducen y los datos nos indican que:
- En fase aguda existen unos altos niveles de dependencia y falta de actividad física. Adaptación a la nueva situación.
- Tras 6 meses después del accidente cerebrovascular, el 40% de los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular tienen dificultades con el cuidado personal básico (p. ej., vestirse, alimentarse).
- Más del 30 % de los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular informan que participan restricciones de la participación incluso 4 años después del accidente cerebrovascular.
Pero esto, ¿es realmente porque su estado tras el accidente se lo impide?, ¿bien por su estado motor o cognitivo? o ¿porqué no han aprendido nuevas estrategias para ser autónomos?
Pues una de las principales consecuencias de estos impedimentos, limitaciones de actividad y restricciones de participación es un estilo de vida sedentario crónico. Lo que es particularmente desconcertante es que muchos de estos sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares tienen la capacidad de realizar niveles más altos de actividad física pero eligen no hacerlo (Sandra A. Billinger, 2014).
JUSTIFICACIÓN DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO TRAS EL ICTUS
Como vemos existen datos que indican la alta tasa de sedentarismo que existe en este tipo de pacientes. Las personas que han tenido un ACV pasan una media del 76% de las horas del día en cama o silla y solo el 23% de pie o caminando. ¿Coincide esto con lo que veis día a día en vuestros pacientes? Claramente, sí.
¿Por qué consideramos tan importante el ejercicio físico? ¿Por qué puede beneficiar a nuestros pacientes? ¿Es viable en pacientes de neuro?
Hasta hace no mucho se tendía a fragilizar al paciente neurológico y pensar que no iba a poder volver a realizar ejercicio físico. Se decía que con espasticidad era mejor realizar movilizaciones pasivas, y que con los ejercicios de fuerza solo aumentaremos la resistencia del tejido.
Actualmente se ha observado que no solo podemos adaptar el ejercicio si no que los pacientes obtienen beneficios. Desde sentirse fuertes y capaces hasta cambios estructurales y locales de los tejidos.
Actualmente, cada vez estamos más formados en ejercicio y podemos abordarlo e introducirlo sin miedo en nuestras sesiones, ofreciendo todos sus beneficios.
¿QUÉ BENEFICIOS ENCONTRAMOS?
¿CUÁNDO COMENZAR CON EL EJERCICIO EN PACIENTE NEUROLÓGICO?
Tras el accidente cerebrovascular, en la mayoría de estudios se habla de que el ejercicio muy precoz, en torno a las 6-10h después del episodio, puede ocasionar un empeoramiento de la propia lesión a nivel local. Pasados entre 24h y 3 días se considera beneficioso en la mayoría de estudios realizados hasta la fecha. Dicho esto, habrá que estudiar cada caso y tener en cuenta una serie de parámetros como si la lesión es hemorrágica o isquémica.
Es cierto que las primeras horas tras un ictus son muy dinámicas y cambiantes, por lo que los pacientes necesitan un control y estabilidad constantes. Un valor predictor y que nos ayudará a controlar cómo se encuentra el paciente es la presión arterial.
¿QUÉ FACTORES INFLUYEN EN EL SEDENTARISMO DE PACIENTES NEUROLÓGICOS?
¿Cuáles son las razones por las que los pacientes deciden no hacer ejercicio? ¿Qué barreras/limitaciones encuentran?
SOCIALES
- Ausencia de apoyo por parte de la familia
- Acceso a recursos para apoyar el ejercicio. Pacientes que directamente no lo reciben.
- Falta de sesiones de ejercicio estructuradas y adaptadas a sus necesidades donde los ejercicios puedan ser demostrados por un especialista en rehabilitación. Y que reciban la dosis que necesitan.
- Económicas
DERIVADAS DEL ICTUS
- Alteraciones estructurales. Debilidad, hiperresistencia, temblor.
- Dificultad para el aprendizaje
- Estado de consciencia
- Alteraciones conductuales
- Fatiga
- Nivel de participación
ENTORNO
- Barreras arquitectónicas
- Medios para llegar a la terapia, silla de ruedas, ayudas técnicas, bastones, férulas
- Coches adaptados, paradas de autobús/tren cercano.
- Familiar que les pueda llevar.
- ¿Domicilio?
PERSONALES
- La falta de conciencia de que el ejercicio es factible.
- Dosis necesarias. En muchos servicios se ofrece una sesión a la semana. Luego la práctica que realicen en casa.
- Depresión, falta de capacidad de afrontamiento
CONSECUENCIAS DE LA AUSENCIA DE EJERCICIO
CONSECUENCIAS DE LA AUSENCIA DE EJERCICIO¿Qué consecuencias conllevan estos comportamientos y limitaciones?
MUSCULARES
- Aumento de la grasa intramuscular.
- Cambio en las características de las fibras de contracción lenta a contracción rápida
- Reducción de capilares por fibra muscular.
- Debilidad muscular
METABÓLICAS
- Aumento de citoquinas inflamatorias involucradas en la atrofia muscular.
- Aumento niveles sistémicos elevados de marcadores proinflamatorios.
- Metabolismo anormal de la glucosa y la insulina.
CARDIORESPIRATORIAS
Estos comportamientos sedentarios causan más declives en la aptitud cardiorrespiratoria, lo que agrava el impacto nocivo en la capacidad funcional después de un accidente cerebrovascular.
CONDUCTA SEDENTARIA
Todo esto conlleva a una mayor gasto energético del lado parético a la hora de hacer ejercicio tanto a nivel respiratorio como del músculo esquelético contando además que muchos pacientes previamente eran sedentarios.
- Osteoporosis
- Aumento de la dependencia avd
- Menor interacción social
¿QUÉ PODEMOS HACER?
¿QUÉ PODEMOS HACER?Durante la programación de un tratamiento individualizado usaremos todas nuestras herramientas disponibles para fomentar la movilidad de los pacientes. Será clave generar la adherencia y evitar las consecuencias del sedentarismo y la aparición de un segundo episodio.
ADHERENCIA Y MOTIVACIÓN
Vamos a encontrar 2 tipos de pacientes:
- Pacientes que sí vienen motivados y que conocen la importancia de la Neurorrehabilitación como les puede ayudar a conseguir su máximo estado funcional y con actitud para comprometerse en la terapia.
- Pacientes que no vienen motivados, debido a:
- Falta de conocimiento de los beneficios de la terapia.
- Traídos por su familiares
- Vienen porque saben que es lo que tienen que hacer.
Factores clave a tener cuenta a la hora de implantar un programa de ejercicio terapéutico con nuestros pacientes:
- Conocer a otras personas con acv
- Apoyo social y psicológico.
- Gustos intereses
- Significativo y extrapolable a su vida diaria
- Escala gas para visualizar mejor los objetivos y el progreso
- Progresión
ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES
En el estudio de Kazuaki Oyake y colaboradores en 2020, definieron una serie de estrategias motivacionales en el tratamiento rehabilitador del paciente con ictus. Las pusieron en práctica con un grupo control y las ordenaron en función de la eficacia de las mismas. Aquí os dejamos el listado de las más principales según su efectividad:
CONTROL DE LA DIFICULTAD DE LA TAREA
Los terapeutas deben aumentan gradualmente la dificultad de una tarea de acuerdo con la capacidad de los pacientes. El grado de dificultad óptimo es aquel que el paciente puede superar, suponiendo un esfuerzo pero sin ser imposible, evitando así su frustración.
ESTABLECIMIENTO DE METAS
El establecimiento de objetivos de rehabilitación de manera consensuada terapeuta-paciente o terapeuta-familiar permite la visualización de futuro para ambos. Estos deben ser percibidos relevantes y alcanzables, a corto y largo plazo.
PROPOCIONAR RETROALIMENTACIÓN SOBRE LOS RESULTADOS DE LA PRÁCTICA
Esta retroalimentación puede ser durante el ejercicio o al final. Hay terapeutas que la aplican durante la comunicación del paciente o mediante, sonidos, imágenes o vídeos del propio paciente. También puede variar la cantidad de retroalimentación que se ofrece.
ENTORNOS ENRIQUECEDORES
Fuera de casa, en el gimnasio, lugares significativos y que le supongan un reto. Variabilidad de terrenos que sean un desafío continuo para el paciente y metas a conseguir. Siempre acorde con las capacidades del paciente y que este se sienta cómodo.
PRÁCTICA ORIENTADA A OBJETIVOS
Centrar la programación de la terapia en los objetivos consensuados. Esto nos ayudará a dar más sentido al proceso, el paciente se encuentre más incluido y motivado.
RESPETO A LA AUTODETERMINACIÓN DEL PACIENTE.
ESCUCHA ACTIVA
Los terapeutas escuchan atentamente a sus pacientes mientras muestran interés y se abstienen de interrumpir. Fomento de una conversación agradable. Una entrevista motivacional nos puede ayudar a conocer mejor sus intereses.
FOMENTO DE LA PRÁCTICA DE UNA HABILIDAD RECIÉN APRENDIDA
PARTICIPAR EN LA PRÁCTICA JUNTO AL PACIENTE
Pudiendo servir de modelo o interaccionando con él. De esta manera ve al terapeuta como igual y no observador. Anímate a poner en marcha juegos interactivos.
REHABILITACIÓN GRUPAL
Ser cauteloso a la hora de seleccionar los integrantes del grupo. Será facilitador incluir a personas que se sientan identificadas entre ellas y puedan interaccionar y crear vínculos. Factor social a la terapia.
INCLUIR AL PACIENTE EN LA ELABORACIÓN DE EJERCICIOS
De esta manera será más significativo para él y se sentirá más incluido en el proceso. Explicarle las necesidades de la rehabilitación. Tanto de ejercicios que proponga el mismo o dándole a elegir entre diferentes opciones.
ESPECIDIFCAR LA CANTIDAD DE PRÁCTICA REQUERIDA Y OBJETIVAR LOS PROGRESOS
En un inicio hacer una estimación del tiempo necesario para alcanzar el objetivo propuesto puede ayudar al paciente a visualizarlo en el tiempo. Una vez que estos se consiguen día a día podemos objetivarlos con apoyos visuales como fotos, videos, resultados de escalas, gráficos.
¿QUÉ DEBEMOS TENER EN CUENTA A LA HORA DE ELEGIR ESTAS ESTRATEGIAS?
- Edad, sexo
- Diagnóstico de la lesión y fase. Hemorrágico o isquémico.
- Estado funcional y limitaciones. Si tiene otras comorbilidades como trastornos psicológicos, diabetes mellitus, infección
- Entorno social. Accesibilidad estatus económico.
- Respuesta del paciente ante una estrategia motivacional
- Personalidad y preferencias
- Estado emocional
PARA COMPLEMENTAR
Si quieres continuar leyendo sobre ejercicio terapéutico en Neurorrehabilitación, en bineure tenemos otras entradas publicadas que te pueden ser interesantes como “Ejercicio Terapéutico en Párkinson”, “El ejercicio terapéutico en la Esclerosis Múltiple” y la entrada colaborativa “David Aso y el Entrenamiento de fuerza”.
Además en las últimas jornadas sobre “Neurorrehabilitación y el ictus” el equipo de bineure habló sobre el ejercicio terapéutico en el paciente neurológico, ¡Todavía puedes verlo en diferido! NO TE LO PIERDAS AQUÍ
EN RESUMEN
EN RESUMEN- El ejercicio terapéutico es aquel ejercicio planificado, estructurado y repetido que tiene como objetivo que una persona con lesión mejore alguno de sus componentes.
- Las personas que han tenido un ACV pasan una media del 76% de las horas del día en cama o silla y solo el 23% de pie o caminando. Indicando esto una alta tasa de sendetarismo.
- Hasta hace no mucho se tendía a fragilizar al paciente neurológico y pensar que no iba a poder volver a realizar ejercicio físico. Se decía que con espasticidad era mejor realizar movilizaciones pasivas, y que con los ejercicios de fuerza solo aumentaremos la resistencia del tejido.
- Actualmente se ha observado que no solo podemos adaptar el ejercicio si no que los pacientes obtienen beneficios. Desde sentirse fuertes y capaces hasta cambios estructurales y locales de los tejidos.
- Durante la programación de un tratamiento individualizado usaremos todas nuestras herramientas disponibles para fomentar la movilidad de los pacientes. Será clave generar la adherencia y evitar las consecuencias del sedentarismo y la aparición de un segundo episodio.
- En el estudio de Kazuaki Oyake y colaboradores en 2020, definieron una serie de estrategias motivacionales en el tratamiento rehabilitador del paciente con ictus. Las pusieron en práctica con un grupo control y las ordenaron en función de la eficacia de las mismas.
FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
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