Espasticidad. ¿Por qué hay tanto debate?

28 Jun Espasticidad. ¿Por qué hay tanto debate?

¿Qué es la espasticidad?

Espasticidad, rigidez, hiperresistencia, debilidad, distonía, hiperreflexia, dependiente de la velocidad….. Existen muchos términos que giran en torno a la espasticidad. En esta entrada haremos un repaso por todas las definiciones y clasificaciones que existen, bucearemos por los artículos más actuales e intentaremos recoger alguna lanza de los debates más interesantes, ¡Vamos a ello!

¿UN AUMENTO DEL TONO ES SINÓNIMO DE ESPASTICIDAD?

No. El tono muscular no es sinónimo de espasticidad. En la actualidad, todos sabemos que el tono es dinámico, es decir, adaptable, en función del momento, tarea, estado de la persona.

¿QUÉ ES REALMENTE LA POSTURA?

Estaría bien definir lo que realmente se entiende como postura, ya que todo el mundo habla de mantener una postura como algo estático y, ¿y realmente es así?

La postura debería entenderse como algo totalmente dinámico, basado en ajustes mínimos y constantes para adaptarse al momento y situación. ¡Es mucho más demandante para nuestro cuerpo de lo que realmente somos conscientes!

De aquí parte la base de que la mayoría de alteraciones más generales tras sufrir un DCA tengan que ver con el control postural, es decir, con el mantenimiento de una postura o de la orientación corporal. Por todo esto, la postura puede entenderse como una continua interacción entre diferentes sistemas corporales, totalmente flexible y adaptable a modificaciones. (Control motor. Anne Shumway-Cook, Woolacott).

¿CÓMO PODEMOS DEFINIR O CLASIFICAR LOS DIFERENTES TÉRMINOS QUE UTILIZAMOS PARA EL TONO?

Dentro de la mayoría de las descripciones se dividen las alteraciones del tono en signos positivos y signos negativos. 

• Positivos. Son aquellos en los que se produce un incremento del tono.
• Negativos. Son aquellos en los que se produce una disminución del tono.
  

En cualquier caso, en el daño neurológico encontraremos una mezcla entre estos signos positivos y negativos, que darán lugar a un cuadro clínico característico de cada paciente. (Control motor. Anne Shumway-Cook, Woolacott) 

Aunque bien es cierto, que en función de la localización de la lesión se seguirá un patrón similar u otro, siempre teniendo en cuenta la riqueza y heterogeneidad de la clínica. (Control motor. Anne Shumway-Cook, Woolacott) 

TÉRMINO DE ESPASTICIDAD, ¿VALE PARA TODO?

En general, en el día a día, y en la clínica, el término espasticidad ha sido utilizado como término “paraguas” para describir cualquier tipo de alteración más específica del tono. Se podría decir que utilizando este término se incluían prácticamente todos los signos positivos. 

En un paciente neurológico se producen respuestas neuromusculares alteradas, debido a la alteración de la fisiología muscular y central, pudiendo aparecer respuestas al estiramiento muscular pasivo que dificultan el mismo. 

Lo que no siempre entendemos es que la espasticidad es uno de los muchos términos que encontramos dentro del síndrome de la primera motoneurona. Dentro del extremo de aumento de tono encontramos: la rigidez, hipertonía o hiperresistencia. (Nielsen 2020)

ENTONCES… ¿SE HA LLEGADO A UN CONSENSO?

Actualmente, nos podemos basar en el documento de consenso de Van den Noort de 2017.  En el documento, el primer término a valorar es el término “espasticidad”, aunque también “rígidez”.  Se llega a la conclusión de que el término hiperresistencia es más lógico de utilizar, siendo definido como “aquella respuesta neuromuscular durante un estiramiento pasivo de un músculo”. A partir de aquí, es necesario distinguir entre qué componentes son de origen neural  (relacionados con el SNC), y cuáles de origen no neural (aquellos directamente relacionados con las propiedades intrínsecas de los tejidos). 

• Componentes del tejido. Serán la elasticidad, viscosidad, acortamiento y otras propiedades.
• Componentes neurales. Tienen que ver especialmente con la hiperreflexia al estiramiento dependiente de la velocidad, y con la activación involuntaria.

COMO CONCLUSIÓN

Por otra parte, se concluye con qué la utilización del término espasticidad debe utilizarse acompañado de la hiperreflexia de estiramiento, mientras que el término rigidez con alteraciones del tejido. 

En resumen, los participantes concluyeron que el término “hiperresistencia” debería utilizarse para describir el fenómeno de las respuestas neuromusculares fisiopatológicas al estiramiento muscular pasivo, en lugar de espasticidad o hipertonía.

OTROS TÉRMINOS QUE GENERAN CONFLICTO

Otros términos necesarios para describir y diferenciar son la hipotonía y la debilidad muscular.

• Hipotonía. Es la disminución del tono postural, obteniéndose un aumento de la fatigabilidad de los músculos.
• Debilidad muscular. Se entiende como la reducción de la potencia muscular, es decir, la disminución de la capacidad de generar fuerza en contra de gravedad. 

POR LO QUE… ¿ESPASTICIDAD Y DEBILIDAD SON CONTRARIOS?

No, de hecho, la espasticidad en numerosas ocasiones tiene mucho que ver con la no activación o debilidad de un músculo, y se relaciona también con la fijación de este músculo en una posición de acortamiento. 

¿las alteraciones del tono son SINÓNIMO DE LIMITACIÓN?

Muchos autores hablan de un aumento de tono como estrategia neurofisiológica de los pacientes para ser más funcionales. Por tanto, estas alteraciones no siempre generan limitación del movimiento. 

Es descrita como una estrategia del SNC para controlar la amplitud de grados de movimiento por una entrada somatosensorial descontrolada, de cara a conseguir una estabilidad, 

TÉRMINOS MÁS UTILIZADOS

En general, en clínica, el término espasticidad se viene utilizando de manera muy amplia, en muchas ocasiones, englobando numerosos conceptos. Por ello será necesario definir y diferenciar los distintos conceptos:

ESPASTICIDAD

Aumento de la resistencia al estiramiento pasivo de un músculo dependiente de velocidad e hiperreflexia de estiramiento.

Las principales alteraciones subyacentes son el aumento del tono contráctil, la hiperactividad de los reflejos espinales, quizás debidos a un control descendente inadecuado.  (Andersen, 2016)  Actualmente este término se ha utilizado para nombrar numerosos fenómenos sin un consenso claro. Y hoy en día sigue utilizándose en la mayoría de informes sin especificar a qué hace referencia. Es un fenómeno aceleración dependiente, debe presentar:

• Hiperresistencia al estiramiento.
• Hiperactivación del reflejo de estiramiento.
• Suele cursar con una distribución característica, afectando solo a flexores, o extensores y no ambos, es decir, solo afecta a un plano del movimiento, además de presentar predominio distal,
• Debe ser saturable (depresión homo-sináptica), es decir, habituable.
• Suele mejorar con el reposo, y empeora con movimiento activo y voluntario.
• Otra característica que se podría añadir es la asimetría en las sinergias, no solo se afecta una. Suele aparecer en hemiparesia o tetraparesia. 

CLONUS

Indicador de que existe control descendente. En este sentido, es positivo. Se define como la activación del propio músculo de forma descontrolada, sin experimentar una relajación. Se produce por una alteración del reflejo de estiramiento, entre otras hipótesis, ya que no queda clara su etiología. En muchas ocasiones, se entiende como un “signo de buen pronóstico”, ya que supone la activación real de un músculo, aunque será muy necesario enseñar al paciente a controlarlo. Es cierto que, el paciente es capaz de controlar el clonus con la activación de ese propio músculo, es decir, realizando su contracción de manera consciente. (Wang et al, 2019)

RIGIDEZ

Contracción mantenida en reposo y no tanto alteración del estiramiento, no es tan aceleración dependiente. Hiperresistencia continua y que no cesa.

Suelen aparecer debido a mecanismos no neurales. Ya no son lesiones tanto de la vía corticoespinal, si no más bien, vías que se encargan del tono postural, ganglios basales, es decir, de estructuras más subcorticales. No deja de ser una co-contracción exagerada, hay activación mantenida de agonistas y antagonistas. 

• Aparece un tono elevado en reposo, con contracciones mantenidas. 
• No es una entidad saturable.
• Suelen ser simétricas, en cuanto a la afectación de flexores, extensores, se afectan en varios planos del movimiento.
• No hay tanto predominio distal, pero sí en flexo-extensión y no tanto en rotadores.
• Suelen afectarse más los rotadores internos y los aductores.
• Producen en general afectaciones globales del tono. 

DISTONÍA ESPÁSTICA

Es posición dependiente, y aparece una exacerbación de los reflejos. Es típica en alteraciones medulares. 

• Suelen producirse patrones de extensión marcada global. No aparece una saturabilidad de los reflejos.
• Suele cursar con clonus muy limitantes y no saturables.
• Se produce en ambas diagonales del movimiento, tanto en la musculatura extensora como flexora. 
• Aparece en reposo. 

HIPERRESISTENCIA

Hiperresistencia: aumento de la resistencia percibida durante el estiramiento muscular pasivo. Se hará distinción entre componentes neurales y no neurales. 

• Los componentes del tejido serán la elasticidad, viscosidad, acortamiento y otras propiedades. 
• Los componentes neurales tienen que ver especialmente con la hiperreflexia al estiramiento dependiente de la velocidad, y con la activación involuntaria.

EN RESUMEN

Los participantes del consenso de Van den Noort concluyeron que el término “hiperresistencia” debería utilizarse para describir el fenómeno de las respuestas neuromusculares fisiopatológicas al estiramiento muscular pasivo, en lugar de espasticidad o hipertonía.

FISIOPATOLOGÍA 

HIPÓTESIS FUSIMOTORA

La hipótesis fusimotora en la actualidad no se avala con la neurofisiología estudiada, ni cuadra con la clínica. Esta hipótesis se basa en las motoneuronas alfa y gamma, y su alteración por alteración del control descendente. Tiene que ver con los husos neuromusculares y el órgano tendinoso de Golgi. Está hipótesis busca siempre inhibir el tono muscular. 

ALTERACIONES SUPRAESPINALES

Las neuronas motoras centrales envían input inhibidores y excitadores hasta la médula espinal para controlar la actividad de las motoneuronas espinales. Dentro de estas vías destacamos la corticoespinal y la corticoreticuloespinal. Se describe en numerosos estudios que el tracto encargado de regular la inhibición refleja de la médula es el reticuloespinal lateral, que se origina en la formación reticular. Es importante destacar, el equilibrio entre facilitación-inhibición, ya que nos ayuda a localizar el posible punto de partida que desencadena las posibles alteraciones del tono que se describen en los casos clínicos más comunes. 

ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS ESPINALES

La lesión central produce una pérdida de los reflejos miotáticos, una pérdida de la excitabilidad de las motoneuronas. Se produce una desinhibición de los reflejos espinales como estrategia ante la falta de input descendente. Se describe una alteración en el procesamiento de la información aferente a nivel medular, no modulándose el reflejo excitatorio. 

AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE LOS RECEPTORES DE LOS HUSOS NEUROMUSCULARES

Inicialmente se creía que esta era la razón de la espasticidad, una hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento y aumento de la sensibilidad del huso, pero actualmente y tras varios estudios esta hipótesis quedó descartada. 

CAMBIOS EN LAS INTERNEURONAS ESPINALES

Las interneuronas responsables de los fenómenos de inhibición desempeñan un papel muy importante en estas alteraciones. 

INHIBICIÓN RECIPROCA

Tiene como objetivo la relajación de los músculos antagonistas. Se ha descrito una disminución de la misma en flexores plantares. 

INHIBICIÓN AUTOGÉNICA

Facilitación del propio músculo. 

ALTERACIONES DE LAS PROPIEDADES INTRÍNSECAS DEL MÚSCULO

Tras posiciones mantenidas en inmovilización, en posición de acortamiento, se produce una reducción de la masa y volumen muscular, además de un acumulo de tejido conectivo y graso. Estos fenómenos podrían agravar las alteraciones más centrales. 

La localización de la lesión, la etiología, la duración de la lesión primaria, además de otros factores, son elementos clave para el desarrollo o no de alteraciones del tono muscular y postural. Actualmente, se describe a la espasticidad como una alteración multifactorial consecuencia de una alteración combinada de las vías motoras supraespinales, la alteración intrínseca del propio músculo y la alteración en los mecanismos de control espinal.  (Evaluación y tratamiento de la Espasticidad)

CLÍNICA 

Los posibles cuadros clínicos de la espasticidad dependen del concepto que tengamos de la misma, ya que no se ha llegado aún a un consenso. Sigue habiendo debate a nivel médico y profesional sobre a qué considerar espasticidad. Todas estas definiciones son compatibles entre sí. 

¿QUÉ VÍAS INTERVIENEN EN LAS ALTERACIONES DEL TONO?

LANCE

Dentro de los autores, el más destacado es Lance, que define la espasticidad como aumento de la resistencia al estiramiento pasivo del músculo, que aumenta de manera proporcional a la velocidad. Este autor engloba dentro del término espasticidad, los diferentes signos positivos y negativos descritos anteriormente. Hay autores que incluso introducen el clonus y la hiperreflexia dentro del término espasticidad. 

SPADS

Por otra parte, según el SPADS se denomina espasticidad a la alteración sensitivo-motora consecuencia de una lesión de la motoneurona superior, que presenta una activación involuntaria mantenida o intermitente. Esta definición incluye los signos positivos pero excluye los negativos. 

Otros autores, separan los componentes descritos y los diferentes signos positivos y negativos posibles. (Nielsen 2020)

GRUPO DE SANGER ET AL

 Se acercan más a los fenómenos clínicos y definen la espasticidad como hipertonía en la que están presentes uno o ambos de los siguientes signos: 

• Resistencia al movimiento que aumenta con la velocidad. Aceleración dependiente. Varía en función de la dirección del movimiento. 
• Resistencia al movimiento que aumenta rápidamente con la velocidad. 

¿QUÉ ESCALAS HAY EN LA ACTUALIDAD PARA VALORAR TODO ESTO?

EFECTOS POSITIVOS Y NEGATIVOS A TENER EN CUENTA

ALTERACIÓN DEL TONO DURANTE LA MARCHA

Suele producir una activación inadecuada en sistemas musculares que alteran el ciclo de la marcha. Suelen provocar una alteración de las propiedades mecánicas del músculo, lo que trae consigo una rigidez, un hiperresistencia u espasticidad. En función del músculo más afectado se producirá alteración en una fase de la marcha u en otra.

→ Bucle subcortical→ en lugar de generar un patrón de marcha automático conseguimos que aumente la rigidez de forma global ya que el paciente, en lugar de tirar de automatismos lo único que utiliza es sus recursos corticales.

¿Cuáles son los principales grupos musculares que se ven afectados? 

Se describe que los principales grupos a tener en cuenta y valor, son por orden de importancia los siguientes:

• Gemelos.
• Sóleo.
  
• Recto anterior.
• Isquiotibiales.
• Aductores.
• Flexores de codo.
• Flexores de muñeca.

TRATAMIENTO Y TÉCNICAS

Las distintas alteraciones del tono suponen una limitación de la calidad de vida tanto en la etapa adulta como en la infancia, constituyendo uno de los problemas principales dentro de las alteraciones neurológicas. Es necesario realizar un buen diagnóstico clínico, en el que se diferencien con claridad las posibles alteraciones del tono que puedan aparecer, de forma aislada o combinada en función de cada caso, y teniendo en cuenta los signos positivos y negativos descritos anteriormente. Todo esto nos permitirá orientar de mejor manera el tratamiento. Debemos tener en cuenta ante qué entidad nos encontramos y hacernos varias preguntas para enfocar el abordaje: 

• ¿Es una entidad saturable o no saturable? 
• ¿Aparece siempre? 
• ¿En algún momento aumenta de forma descontrolada? 
• ¿Aparece dolor? 
• ¿Qué tratamientos se han probado?
• ¿Toma medicación? 

Será necesario observar al paciente en dinámico y en estático, realizando una actividad funcional, donde realmente veamos como de limitante es. A la hora del tratamiento no trataremos igual aquellas alteraciones del tono que mejoran en reposo o empeoran con el movimiento, que aquellas que empeoran en reposo y mejoran con el movimiento. 

POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS

En función de cada caso concreto, se podrán tener en cuenta diferentes estrategias o alternativas de tratamiento:

Otras técnicas más actuales y en continua investigación son la DNHS y la punción seca. 

EN RESUMEN

• Muchos autores hablan de espasticidad como un aumento de tono como estrategia que tiene el cuerpo para ser más funcional.
• El término elegido es la hiperresistencia, 
• Cuando hablamos de espasticidad es necesario añadir también la hiperreflexia al estiramiento. 
• Se habla de estas alteraciones del tono, y del tono en sí, como un proceso dinámico.
• Se describe a estas alteraciones por otra parte, como una estrategia del SNC de controlar la amplitud de grados de movimiento por una entrada somatosensorial descontrolada, como medio para conseguir una estabilidad.
• Es importante entender que cada cuadro clínico de un paciente con alteración neurológica no solo esta compuesto por alteraciones del tono, hay muchos más factores y alteraciones del tono que hacen que aparezca un cuadro clínico individual en cada caso.
• ¡NO NOS OLVIDEMOS DE LA IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN E INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO!

BICONSEJO

Si os ha gustado esta entrada y queréis conocer más sobre el tono, sus diferencias y muchas más curiosidades, ¡no te pierdas “Tratamiento de la espasticidad. ¿Un abordaje único?” o “Fases del paciente con ictus. Férulas del miembro superior”! Y para estar a la última de todo sobre bineure, ¡no olvidéis suscribiros a nuestra Newsletter!

Libros recomendados

• Evaluación Clínica y Tratamiento de la Espasticidad. 
• Control motor. Anne Shumway-Cook, Woolacott

 FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• Iconos de Flaticon.
• Revisión en buscadores de artículos científicos, como Pubmed.