Fases del paciente con ictus. Férulas del miembro superior

14 Jun Fases del paciente con ictus. Férulas del miembro superior

UNA BREVE ANÉCDOTA

Os voy a contar algo como punto de partida para lo que os quiero compartir en este post sobre las férulas del miembro superior. El otro día tuvimos un nuevo ingreso en el centro donde trabajo. Tras realizar la valoración pertinente tuve la oportunidad de hablar con la familia.

La persona ingresada, con un perfil agudo, llegó al centro sin la recomendación de ningún tipo de sistema ortésico que fomentase su higiene postural y la integridad de sus segmentos. Gracias a esto, tuve la oportunidad de explicarles lo necesario dada la situación de total hipotonía que actualmente presenta su familiar. Me centré en las demandas de su miembro superior más afecto, identificando sus necesidades y ofreciendo a la familia una alternativa de intervención fuera del tiempo de sesión, que nos sirviera para aventajar problemas futuros.

El 50% de la intervención dirigida al posicionamiento depende del uso de estos sistemas, lo que le otorga un papel importante en la rehabilitación del paciente neurológico.

INTRODUCCIÓN A LAS FÉRULAS DEL MIEMBRO SUPERIOR

CONCEPTOS A TENER EN CUENTA QUE INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

Como ya sabemos, tras la aparición de un ictus, el paciente pasa por diferentes procesos desde que se inicia la lesión hasta que llega a un perfil crónico. El tono muscular fluctúa, se dan cambios a nivel estructural, muscular y ligamentoso como resultado de diferentes factores. Emocionalmente nos encontramos con pacientes muy afectados, viéndose reducidos e incluso anulados los niveles de participación y desempeño. En definitiva, habrá un devenir de eventos que juegan en contra de la persona, todos ellos abarcables por las diferentes disciplinas, tanto dentro de sesión como fuera de ella.

Para esta aportación al equipo bineure, tengo la intención de hablaros de aquella parte de la rehabilitación que no se centra en el “momento sesión” donde nos encontramos cara a cara con el paciente, durante una hora cada día… quien tenga esa suerte. Quiero dirigir este espacio hacia una propuesta de lo que deberíamos hacer “detrás de las cámaras”, fuera de la sala. Una propuesta que bajo mi entendimiento, forma parte de nuestro plan de intervención con independencia del contexto en el que se encuentre nuestro paciente.

Además, quiero acompañaros en ello, identificando alguna de las observaciones más habituales según la etapa del paciente. Proponeros el uso de varios dispositivos acorde al momento evolutivo de la persona y, ¿por qué no?, facilitaros su proceso de creación para que podáis ponerlo en práctica.

MIEMBRO SUPERIOR. ACOMPAÑANDO AL PROCESO DE ESPASTICIDAD. TONO VARIABLE

Teniendo en cuenta lo anterior y haciéndolo bastante fácil, el tono muscular va a pasar de la flacidez a la hipertonía a lo largo del tiempo. Hablo de lesiones en la motoneurona superior. Estas fases podrían ser coincidentes con perfiles de paciente agudo, subagudo y crónico, donde la espasticidad también está presente en diferente intensidad.

Llegados a este punto, y como ya he comentado, voy a intentar correlacionar las diferentes modalidades de tono muscular con su repercusión en los MMSS en un paciente típico. A partir de aquí, se propondrán acciones terapéuticas basadas en la utilización de productos ortésicos como herramienta terapéutica fuera de sala.

Para ello voy a tomar como referencia los libros de Alicia Chapinal “Rehabilitación funcional del miembro superior del paciente con hemiplejia; Recuperar la actividad en terapia ocupacional”, y “Rehabilitación funcional de los pacientes con daño cerebral adquirido; traumatismos craneoencefálicos, hemiplejías, ataxias, involuciones del anciano”. También, un fantástico libro llamado  “Pasos a Seguir: Tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía” de P.M. Davies.  Y por último, el libro de “Férulas y dispositivos de compensación en la reeducación del miembro superior” por António Duarte, Joao Paulo Torres y Marco Mendonça, donde propone un amplio abanico de dispositivos para miembro superior, junto con los pasos a seguir para su creación. ¡¡Vamos a por ello!!

HOMBRO. FASE DE FLACIDEZ

Coincidente generalmente con la fase aguda del paciente, la musculatura se encuentra bastante hipotónica y, por tanto, va a tener muchísimas dificultades para sostener el peso del segmento de forma activa. Con ello se pone en marcha el mecanismo de subluxación del hombro:

la escápula rota y desciende, el vértice inferior se desliza buscando la columna marcando una diagonal. Con esta basculación la cavidad glenohumeral pierde su angulación, la cual mantenía la cabeza del humero sujeta mediante un mecanismo de bloqueo natural, pudiendo incluso llegar a mirar hacia abajo. En consecuencia, la cabeza del húmero queda totalmente liberada a su suerte; la gravedad incide en el segmento y, en conjunto con la falta de tono, desciende el húmero.

¿Cómo exploramos una posible subluxación?

En pacientes con este nivel de hipotonía se evidencia con bastante claridad dicha complicación. Para poder identificar una posible subluxación tan solo debemos:

• Primero, observar. Hay que ver la posición del húmero con respecto a la escápula. Si hay, por así decirlo, “continuidad” o no entre lo que debería ser la cabeza del húmero y el lugar que ocupa en la escápula, la cavidad glenoidea. En una presunta subluxación, se destaca el acromion por encima, el húmero por debajo y entre medias se percibe un espacio, sobre todo en casos severos.
• Segundo, palpar.  Notamos como entre estas dos partes, “escápula-húmero” se ha generado un surco donde cabe, mínimo, el ancho de nuestro dedo. Según el grado de subluxación, así será el espacio que se genere.
• Tercero, comprobamos. Podemos hacer una prueba muy sencilla. Colocamos una mano encima del hombro y la otra sujetando el codo. En esta posición elevamos pasivamente el segmento desde el codo en busca de la escápula. Hacemos una coaptación de la articulación, pudiendo obtener:
  • Resultado observable. El espacio desaparece y recuperamos la “continuidad”.
  • En la palpación. Notaremos cómo asciende la cabeza del húmero eliminando cualquier hueco.

Aunque la presencia de esta complicación a veces nos pueda parecer evidente, necesitamos una prueba radiológica que confirme la existencia de dicha complicación. No todos los pacientes vienen con ella hecha. Mientras tanto, por nuestra parte, debemos actuar con prevención y buen manejo sobre aquello que sospechamos.

¿QUÉ OPCIONES DE FÉRULAS DEL MIEMBRO SUPERIOR TENEMOS PARA COAPTAR LA ARTICULACIÓN?

Lo más importante es ofrecer a la persona formas de desgravitar el segmento y buscar siempre su coaptación como: apoyos en el brazo durante la sedestación, sujeciones durante transferencias, bipedestaciones y marcha, control postural en cama. También importantísimo no traccionar el brazo.

¿ALGÚN PRODUCTO A UTILIZAR?

• ¿Qué? Lo más recomendable como férulas del miembro superior es un manguito de suspensión para el brazo en todo momento, y más aún cuando la persona está de píe, caminando o haciendo transferencias.
• ¿Cuál es su función? Ayudan a fomentar el bloqueo natural de la articulación gleno-humeral elevando ligeramente la escapula. Además de a llevar ligeramente hacia la rotación externa el brazo y abducción, y les aporta información propioceptiva a la cintura escapular.
• ¿Cuándo? Preferiblemente de uso continuo salvo en los momentos que esté tumbado en la cama. Ideal es fabricar un par para que tenga de cambio.
• ¿Cómo? Con una simple gomaespuma y una venda elástica podemos hacer una almohadilla de suspensión que nos sirva como unas de las férulas del miembro superior. Se coloca en forma de 8 dejando el nudo a la altura del omóplato, dotándole de estimulo propioceptivo a ese nivel. Si buscamos algo más elaborado y práctico, Alicia Chapinal nos da una receta creada por algunos terapeutas ocupacionales para elaborar un manguito en suspensión de una manera fácil. Solamente se necesita “tubitón” y gomaespuma.

¿CÓMO HACERLO?

Se recortan dos tiras de “tubitón”. La que va por encima del hombro es preferible que su superficie sea ancha. Ahí aumentamos la zona de apoyo y se reparten las presiones. La tira que va por debajo, debe rellenarse de gomaespuma la cual va a proporcionar la separación del brazo con respecto al tronco.

MANO. FASE DE FLACIDEZ

Una mano en estado de flacidez nos va a permitir “moldearla” con facilidad. Si lanzamos la mirada hacia el futuro debemos orientar la extremidad distal hacia posiciones beneficiosas.

Probablemente dentro de un tiempo la espasticidad comenzará a hacer sus pinitos en el sistema y la mano ira adquiriendo tono y podrá instaurarse en posiciones indeseadas. Es propio, si no recomendable que nos sirvamos de ayudas técnicas que permitan asegurar la integridad estructural del paciente ahora que es posible.

¿QUÉ OPCIONES TENEMOS COMO FÉRULAS DEL MIEMBRO SUPERIOR?

Quizás recomendar una férula que facilite la estabilización de la muñeca no sea una mala idea. Alicia Chapinal aconseja el uso de férulas estabilizadoras en esta fase. Hay que tener en cuenta que cualquier elemento dado en la mano o superficie dirigida hacia la flexión puede incitar su cierre. El segmento distal recibe estímulos propioceptivos del agente externo llevando a flexión los dedos, algo nada aconsejable cuando hablamos de una musculatura que tiende a esta posición cuando la tonicidad empieza a aumentar.

¿ALGÚN PRODUCTO A UTILIZAR?

• ¿Qué? Férula estabilizadora de muñeca, preferiblemente confeccionada en termoplástico.
• ¿Cómo? Se debe realizar con la muñeca en torno a 30 grados de flexión dorsal. Por último, se envuelve en venda de crepé para repartir las presiones adecuadamente. Según el estado de la mano también podemos fijar la férula con velcro.
• ¿Cuándo? De uso nocturno y diurno. Solo quitársela cuando trabaje a través de esa mano y según tolerancia. Posteriormente valorar la retirada cuando el paciente empiece a estabilizar la muñeca.

¿CÓMO SE CONFECCIONA?

OTRA ALTERNATIVA DE FÉRULAS DEL MIEMBRO SUPERIOR

Si se observa que el espacio interdigital entre el primer y segundo dedo disminuye podemos añadir a la férula un termoplástico en forma de “C” que ayude a aumentar su espacio. También se propone la colocación de un vendaje en extensión que impida la tendencia de la mano hacia el cierre a medida que el tono aumenta. Para llevarla a cabo, realizamos un vendaje en ocho con venda de crepé de 10cm, mano en posición de dorsiflexión, del 2º al 5º dedo en extensión y pulgar extendido y abducido. Muy importante, realizar el vendaje cuando la mano no tenga inflamación.

FASE DE ESPASTICIDAD MODERADA

Tal y como Alicia Chapinal expone en el libro “Rehabilitación funcional del miembro superior del paciente con hemiplejia; recuperar la actividad en Terapia Ocupacional” esta fase es bastante relevante para la evolución del paciente. Marca claramente la evolución del brazo en términos de actividad y función. La actividad refleja aparece, y cuanto más se logre inhibirla mejor será el pronóstico. Esta fase podría ser coincidente con la etapa subaguda, por tanto, será esencial barajar la mejor entre las distintas opciones de férulas del miembro superior de las que disponemos.

HOMBRO. FASE DE ESPASTICIDAD MODERADA

Si todo ha ido bien y las pautas de manejo han sido las propias, la probabilidad de aparición de subluxación o la gravedad de la misma, estará más controlada que en la etapa anterior. Si todo va bien, el aumento de tono acompañará la reducción de dicha complicación.

En este momento al paciente se le pide cada vez más y él intenta hacer cada vez más fuera y dentro de la sesión. Hay que estar atentos a esa espasticidad, a ese aumento de tono progresivo, a las sinergias y sobre todo a la educación sobre los cuidados del segmento que le vamos a dar. ¡¡Mucho cuidado con las posturas en rotación interna de hombro!!

CODO. FASE DE ESPASTICIDAD MODERADA

El codo empieza a coger ligeros grados de flexión. Así mismo, al movilizar a este nivel, notamos como el bíceps se encuentra más tónico, ofreciendo una ligera resistencia que poco a poco parece ir reduciendo. Si no incidimos en el momento oportuno, con el tiempo se ira produciendo, si no lo está ya, acortamiento en los flexores del codo. El control postural es determinante en los patrones de flexión a este nivel.

¿QUÉ PODEMOS HACER? ¿CÓMO CONSTRUIR EL PATRÓN DE ESTE TIPO DE FÉRULAS DEL MIEMBRO SUPERIOR?

Ofrecer al paciente una férula extensora de codo que permita alargar  progresivamente la musculatura flexora y mantener el brazo en posición de extensión. De uso nocturno, cuando el paciente está relajado y su tono muscular está más reducido.

PROCESO DE ELABORACIÓN

• Brazo apoyado y supinado buscando la horizontalidad.
• Moldear el material sobre el propio paciente si fuera posible.
• Fijar con una venda crepé al brazo. Vendaje circular en todo el segmento salvo a la altura del codo. Vendaje en forma de aspa.

En la mano.

MANO. FASE DE ESPASTICIDAD MODERADA

En esta etapa la mano puede verse influenciada por la actividad refleja proximal del segmento y la propia actividad refleja distal. Derivado de ellas, junto a una espasticidad en progresión y un aumento de tono cada vez más notable, el segmento puede adquirir  las siguientes posiciones en forma de sinergias.

SINÉRGICA EN EXTENSIÓN

La muñeca se flexiona, los dedos tienden a la extensión perdiendo la capacidad de mantenerse en flexión si se le facilita. Espasticidad moderada.

SINÉRGICA EN FLEXIÓN

Ayudado por un alto nivel de espasticidad e hipertonía y una mala higiene postural, el miembro ira ganando grados de flexión hasta conseguir un cierre total en su fase más cronificada.

¿QUÉ PODEMOS HACER?

Si la mano empieza a presentar espasticidad y tiende a la flexión, necesitamos unas férulas del miembro superior más amplias que inhiban el patrón. Debemos evitar que por el aumento de tono se produzcan acortamientos musculares en palmares y flexores de los dedos. Una propuesta de ferulaje puede ser la siguiente.

¿CUÁL ES LA POSICIÓN IDÓNEA DE LA MANO?

Hay que destacar que esta imagen y las dos siguientes sobre el tipo de férula, están sacadas de los libros de Alicia Chapinal “Rehabilitación funcional de los pacientes con daño cerebral adquirido; traumatismos craneoencefálicos, hemiplejías, ataxias, involuciones del anciano” y “Rehabilitación funcional del miembro superior del paciente con hemiplejía”. En ellas se observa cómo los dedos tienden a extensión completa generando la sensación de una mano aplanada con los arcos arcos reducidos. Estas imágenes las subo para que tengáis una idea orientativa de cómo podría ser esta férula.

OTRA ALTERNATIVA. UNA OPINIÓN PERSONAL

En mi opinión personal, me siento más cómodo marcando la posición de las metacarpofalángicas en una ligera flexión junto con los dedos del 2º al 5º. Muñeca en torno a 20º-30º de flexión dorsal. Orientativamente dejo visibles la cabeza de los metacarpianos acercándome lo máximo posible la posición de una mano normal en reposo sin dejar de lado la intención de la férula. ¿Vosotros qué opináis?

¿CÓMO CONSTRUIR EL PATRÓN?

FASE DE CRONICIDAD

Si no hemos actuado con previsión las complicaciones que vamos a observar van a ser bastante notables. Posturas inadecuadas, musculatura acortada, articulaciones fijadas e incluso subluxadas. El objetivo aquí incluye la búsqueda del confort diario de nuestros pacientes. Coincidente con la etapa crónica del paciente.

COMPLICACIONES DERIVADAS DE LAS POSTURAS INSTAURADAS

Según el libro “Rehabilitación funcional del miembro superior del paciente con hemiplejia; recuperar la actividad den terapia ocupacional” podemos encontrarnos:

• Hombro. Hombro congelado. Será necesario colocarle algo debajo de la axila para que podamos separar poco a poco el segmento del tronco. Podemos seguir manteniendo el manguito anteriormente citado como elemento que permita dicha separación.
• Mano. Mano con parálisis de nervio cubital, con acortamiento total de los flexores de la muñeca y síndrome del carpo con disestesias y parestesias en la mano.

¿QUÉ OPCIONES TENEMOS EN CUANTO A FÉRULAS DEL MIEMBRO SUPERIOR EN ESTA FASE?

• Férula de posicionamiento en reposo. Con ella vamos a intentar ganar grados de amplitud en la mano. Nos va a permitir moldearla a medida que la persona vaya abriendo si fuera posible, e ir ganando amplitud. Principalmente elaborada en termoplástico.
• Férula de posición funcional. Dando un poquito más de flexión a los dedos y orientando el pulgar hacia la oposición. Todo depende de la mano que tengáis delante. Importante la fijación con una venda de crepé para repartir las presiones o velcro si el paciente lo admitiese.

¿CÓMO CONSTRUIR EL PATRÓN?

Con mucha probabilidad conozcáis ya la forma de realizar este tipo de férula. No obstante indico como hacer el patrón:

• Posicionamos la mano sobre el termoplástico si se pudiera. Si presenta un alto grado de retracción, podemos tomar el molde de la mano contraria.
• Marcamos los puntos necesarios para trazar dos líneas. Una sobre el pliegue de flexión de la muñeca y otro de la mano (Pliegue palmar distal).
• Marcamos línea de referencia del dedo corazón y tiramos la línea hasta el antebrazo.
• Desde la comisura entre segundo y tercer dedo arrojamos una línea hasta el trazo de la línea de flexión palmar.
• A partir de aquí trazamos la silueta de lo que va a ser nuestra férula.

EN RESUMEN

• Debemos establecer planes terapéuticos de férulas del miembro superior pensados para seguir estimulando fuera de sesión.
• Aspectos como el tono muscular, espasticidad y sinergias primitivas influyen en la evolución del paciente.
• El uso de ferulaje puede ser una buena estrategia para sobrellevar las variaciones del tono muscular en el transcurso de la enfermedad.
• Siempre trabajar desde la anticipación y la prevención en disfunciones que sabemos que pueden aparecer.

  BICONSEJO

Si queréis saber más sobre miembro superior y ortesis, os recomendamos la otra entrada colaborativa de Alfredo Velasco “¿Qué órtesis para el miembro superior utilizas?”, así como otras entradas muy interesantes como “Aplicaciones del ferulaje neumático en Neurorrehabilitación” o “Pronóstico de recuperación del miembro superior después de un ictus”. Y por supuesto, ¡no os olvidéis de suscribiros a nuestra Newsletter y seguirnos en RRSS para enteraros de todas las novedades!

ENTRADA COLABORATIVA

Bineure no es un lugar para ponerse límites, por ello continuamos haciendo entradas colaborativas con profesionales de la Neurorrehabiltiación.

Esta vez contamos con Alfredo Velasco, Terapeuta Ocupacional especializado en rehabilitación neurológica y abordaje del miembro superior.

Alfredo trabaja desde hace varios años en un centro de daño cerebral con una amplia experiencia y formación. Su inquietud y vocación hacen recobrar la autonomía e independencia a sus pacientes y además es un apasionado del deporte y la actividad física. Puedes leer más sobre él en su perfil de LinkedIn.

RECURSOS

• Alicia Chapinal “Rehabilitación funcional del miembro superior del paciente con hemiplejia; Recuperar la actividad en terapia ocupacional”.
• Alicia Chapinal “Rehabilitación funcional de los pacientes con daño cerebral adquirido; traumatismos craneoencefálicos, hemiplejías, ataxias, involuciones del anciano”.
• P.M. Davies “Pasos a Seguir: Tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía”.
• António Duarte, Joao Paulo Torres y Marco Mendonça “Férulas y dispositivos de compensación en la reeducación del miembro superior”.

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• Iconos de Flaticon.
• Revisión en buscadores de artículos científicos, como Pubmed.