La Marcha Parkinsoniana y opciones terapéuticas

17 Abr La Marcha Parkinsoniana y opciones terapéuticas

HABLANDO DEL PÁRKINSON

En pacientes con Párkinson una de las funciones que se ve claramente alterada es la marcha. Esta marcha recibe el nombre de “Marcha Parkinsoniana” o “Marcha festinante” en esta entrada os contaremos sus principales características, causas y opciones de tratamiento.

Conforme evoluciona la enfermedad esta marcha parkinsoniana va limitando cada vez más la funcionalidad de nuestros pacientes. En ocasiones  llegan a necesitar sillas de ruedas o diferentes productos de apoyo. Está marcha característica la podemos identificar claramente en la comunidad. 

Si quieres saber más acerca de los síntomas precoces y la etiología de esta enfermedad pásate por “El diagnóstico precoz en el Párkinson”

PRINCIPALES CARACTERÍSTCIAS DE LA MARCHA PARKINSONIANA

La marcha Parkinsoniana se caracteriza principalmente por una posición en flexión del tronco, alteración de la base de sustentación y un enlentecimiento de la misma. Todos estos signos junto a otros irán empeorando durante el transcurso de la enfermedad. De esta manera una marcha normal en estadíos iniciales o un trastorno intenso y precoz, es un signo que debe llevar a pensar en otras posibilidades diagnósticas.

¿CÓMO AFECTA AL CICLO DE LA MARCHA?

Al caminar los pasos son más cortos y más lentos, haciendo que estos pacientes caminen más lento y con unos pasos asimétricos. Los miembros superiores apenas presentan movimiento y el tronco da la sensación de movimiento  “en bloque”. En comparación a sujetos sanos podemos encontrar la siguientes diferencias en el ciclo de marcha parkinsoniana. (Shumway-Cook, A, 2019)

• Período de apoyo y de doble apoyo mayor.
• Disminución del tiempo de oscilación
• Menor movimiento de mmss y oscilación
• Desaparición del choque de talón, en lugar de ello, la zona de contacto es el pie plano o el antepié

• Extensión incompleta de la rodilla durante la fase media de apoyo
• Incapacidad para extender la rodilla y ejercer flexión plantar del tobillo en la fase de apoyo final y, con ello, menor “empuje” hacia adelante del cuerpo.
• En la fase de oscilación final, se advierte una reducción del movimiento de las articulaciones y, al haber menor flexión de cadera y rodilla, también disminuye la separación mínima del dedo con respecto al suelo.

Estas características componen lo que comúnmente se conoce como “Marcha Parkinsoniana” o “Marcha Festinante”. Si quieres saber más acerca del ciclo de la marcha y y sus compontes, te lo contamos en “El ciclo de la marcha y sus requisitos indispensables”.

CAUSAS DE LOS BLOQUEOS

Se definen como la dificultad para iniciar la marcha debido a una alteración de los ajustes posturales anticipatorios. Esta enfermedad se caracteriza por la falta de preparación y ejecución del paso durante su iniciación. Estos bloqueos acompañan en muchas situaciones a los pacientes con Párkinson, como por ejemplo:

• En el inicio y en la finalización de la trayectoria
• Al caminar por espacios estrechos
• Al atravesar puertas, ascensores, rampas.
• En situaciones en las que la superficie ofrezca cambios en el terreno.
• Al realizar giros y cambios de sentido
• En un momento en que aparece una disminución de la atención o elemento distractorio.

ARRITMOGÉNESIS

• Es otro elemento característico de esta marcha. Los pacientes de Párkinson sufren la imposibilidad de mantener un ritmo determinado la realización de un movimiento repetitivo, debido a una falta de ajuste de la longitud del paso a los cambios de velocidad. Este fenómeno parece estar relacionado con la dificultad para generar un ritmo endógeno, adecuado y necesario para ejecutar cualquier movimiento repetitivo como la marcha (Molina Rueda F., 2020). Se puede manifestar de diferentes maneras: 

  • Como el fenómeno de aceleración (frecuencia más rápida del movimiento cuando se intenta seguir una frecuencia de referencia)
  • Fenómeno de lentitud o incluso bloqueo
  • Problemas para concatenar un movimiento con otro, por lo que los pacientes prefieren terminar un movimiento y realizar otro en lugar de enlazarlos.
  • Alteración de la coordinación espacio-temporal de movimiento (timing)

  ¿CUÁLES SERÍAN LAS PRINCIPALES CAUSAS DE LA MARCHA PARKINSONIANA? 

  Ya hemos hablado de los elementos de la marcha que se ven afectados, ¿pero que signos característicos son los que influyen directamente en sus componentes?

  

• La marcha parkinsoniana tienen repercusiones en la movilidad, la independencia en la realización de las actividades de la vida diaria y la calidad de vida. Por este motivo su correcta identificación y valoración resulta esencial. Debe evaluarse el miedo a caer en los pacientes, pues puede aumentar el riesgo de caídas y disminuir la movilidad.

•  

• EVOLUCIÓN DEL DETERIORO DE LA MARCHA

   

Etapa temprana

En las primeras fases de la enfermedad de Parkinson, la marcha de los pacientes se ralentiza y la longitud de los pasos se acorta, en comparación con los adultos sanos de la misma edad. Suelen ser los primeros signos motores durante el establecimiento de la enfermedad. Estos síntomas suelen comenzar de manera unilateral, correspondiéndose a neuropatología asimétrica de los ganglios basales.

 El rango de movimiento de la cadera, la rodilla y el tobillo al caminar comienza a disminuir, relacionándose directamente con la reducción de la longitud de la zancada. Además, la deambulación en este etapa se vuelve menos automática, siendo todavía más significativo al realizar una tarea al mismo tiempo.

Etapa leve a moderada

En general, durante esta fase aumenta la bradicinesia y la asimetría disminuye. El braceo también se ve disminuido así como la rotación del tronco al caminar.

Los pasos son menos fragmentados y comienzan a aparecer problemas para iniciar el paso, así como  la congelación y festinación. Todo esto conduce a un aumento del

riesgo de sufrir una caída.

Etapa avanzada

Todos los signos indicados se agraban. Las situaciones de congelación se vuelven más frecuentes, acompañadas de un menor control de equilibrio y control postural además de un riesgo severo de caída. Las fluctuaciones motoras y discinesias están presentes en la mayoría de los pacientes y

impactar negativamente la marcha pudiendo aparecer la necesidad de productos de apoyo o sillas de ruedas.

VALORACIÓN

Existen escalas de valoración del equilibrio y la marcha en la enfermedad del Párkinson. En cuanto a la valoración del estado del equilibrio tenemos:

• Timed Up and Go (TUG)
• Mini-BESTest
• Dynamic Gait Index (DGI)
• Functional Gait Assessment
• Escala de Berg

Para una valoración más específica de la marcha nos puede ser útil en la clínica:

• Modified Parkinson Activiy Scale (M-PAS)
• Prueba de los 6 minutos
• Prueba de marcha de los 10 metros.

Y por último para valorar el riesgo de aparición de bloqueos tenemos el Cuestionario de congelamiento de la marcha (FOG-Q) (Molina Rueda F, 2020)

EL RIESGO DE CAÍDAS

El riesgo de caídas va aumentando según el progreso de la enfermedad. Es algo muy presente en los pacientes, familiares y cuidadores ya que puede ocurrir en cualquier momento sumando más complicaciones. En base a todo lo comentado las caídas se producen principalmente (Mark W Creaby, 2018): 

• Alteración de los componentes de la marcha. El arrastre del pie, favorece los tropiezos y desequilibrios.
• La disminución de la triple flexión durante la fase de oscilación impide que puedan sobrepasar obstáculos con facilidad.
• La alteración de los ajustes anticipatorios suponen un problema para adaptar el paso cuando aparecen desequilibrios o diferencias en el terreno.
• La rigidez disminuye el rango articular, ofreciendo menos posibilidades de movimiento.
• Los bloqueos dan lugar a situaciones óptimas para las caídas.

TRATAMIENTO Y MARCHA PARKINSONIANA

REEDUCACIÓN DEL EQUILIBRIO

Diferentes estudios han evidenciado que a través de la reeducación del equilibrio en pacientes con Parkinson podemos conseguir mejoras en el patrón de la marcha. Con este enfoque buscamos disminuir el riesgo de caídas y hacer que nuestros pacientes caminen más y mejor.

Algunas opciones de tratamiento son:

TRATAMIENTO CON PLATAFORMAS INESTABLES 

Este tipo de plataformas, permiten aplicar desequilibrios en diferentes ejes, antero-posterior, o de forma lateral. Ofrecen variabilidad a la hora de adaptar la dificultad. Por ejemplo, aplicando una descarga del peso con un arnés, o permitiendo que el paciente apoye las manos o realice el ejercicio de forma libre. Por otro lado podemos experimentar, según la tolerancia del paciente otras situaciones, como ojos abiertos o cerrados, con objetos en las manos o modificando la amplitud de los desequilibrios.

PROGRAMA DE EJERCICIOS EN LA MARCHA PARKINSONIANA 

A través de un programa de ejercicios de equilibrio, podemos conseguir mejorar las estrategias de nuestros pacientes. Estos programas se pueden adecuar a la dificultad que toleren e irlos modificando para que cada día suponga un reto diferente. Aquí os dejamos unos ejemplos, que tras ser instruidos pueden practicarlos en casa.

REALIDAD VIRTUAL EN LA MARCHA PARKINSONIANA 

El entrenamiento con realidad virtual permite proporcionar un tratamiento más individualizado de acuerdo con las característica de cada paciente. Para algunos pacientes además puede resultar más motivador al ser una opción novedosa. Sumergir al paciente en un contexto permite le aporta un componente funcional en el caso de que no se pudiera trabajar en entornos naturales.

La realidad virtual permite simular obstáculos, y otras tareas que obligan a modificar las características del paso. Estos sistemas  incluyen la proyección de imágenes visuales sobre un tapiz rodante o en una pantalla frente a esta. Algunos ejemplos de actividades serían:

• Evitación de obstáculos
• Aceleración y ralentización de la marcha
• Caminar sobre una cuerda tensa. 
• Objetivos interactivos con balones

La realidad virtual tiene un efecto positivo en el aumento de la distancia recorrida, la velocidad de la marcha, el equilibrio y la calidad de vida. Futuros estudios deberían evaluar el impacto a largo plazo, considerando tanto la función física como las variables cognitivas.

ENTRENAMIENTO LOCOMOTOR ORIENADO A TAREAS

Este tipo de tratamiento se resume en entrenar la marcha a través del simple hecho de caminar con nuestros pacientes. A través de la repetición de esta tarea el paciente irá adquiriendo la capacidad de caminar más y mejor o simplemente frenar el deterioro de la misma. Para obtener resultados lo más funcionales posibles debemos ofrecer la mayor variabilidad que se nos ocurra, para que la marcha pueda ser adaptada a las situaciones cambiantes del día a día. Podemos usar:

• Instrucciones verbales como; “alarga el paso”, “sube la rodilla”, “piensa en una zancada grande”, “usa tus brazos”.
• Obstáculos, escaleras y rampas.
• Caminar en línea recta, cambios en la trayectoria, bases de sustentación más estrechas.
• Contextos en los que se va a mover nuestro paciente.
• Aumentar de manera progresiva las distancias de entrenamiento.

DOBLE TAREA

A lo largo de nuestro día realizamos diversas actividades que requieren una atención dividida. Al caminar nos puede resultar sencillo, caminar y hablar por teléfono o caminar y leer un cartel. En pacientes con Párkinson esta función se encuentra altamente afectada y pudiendo ocasionar situaciones de congelación o caídas. Por ello puede ser opción de tratamiento.

El entrenamiento de la marcha con doble tarea comprende la práctica de la marcha junto con la práctica simultánea de tareas motoras y cognitivas adicionales. Ese tipo de entrenamiento doble puede realizarse con instrucciones orientadas a la tarea de la marcha, a  la tarea secundaria o alternando ente una y otra.

EJEMPLOS DE EJERCICIOS 

Algunos ejercicios que podemos usar en la clínica para el entrenamiento del marcha con doble tarea pueden ser:

• Nombrar al azar números aleatorios
• Nombrar al azar consonantes del alfabeto
• Nombrar palabras de una categoría
• Contar de 2 en 2, 3 en 3, 8 en 8…
• Contar hacia atrás
• Memorizar palabras
• Nombrar palabras que contengan ciertas letras o que no.

Cómo veis existen diversas actividades cognitivas que podemos combinar con la marcha. Todas ellas se pueden complicar o incluso podéis ingeniar otras!. Si se os ocurren otras podéis dejar comentarios.

YOGA

El yoga es otra actividad de la que pueden beneficiarse este tipo de pacientes. A través del yoga pueden mejorar su rango de movimiento así como la flexibilidad. También se trabaja el equilibrio y la conciencia corporal ayudándoles a sentir más su cuerpo. Al trabajar la respiración y la meditación pueden obtener también beneficios a nivel emocional.

El yoga además nos permite ajustar las posturas al estado de cada persona ofreciendo un ejercicio adaptado y completo.

EL BAILE Y LA MARCHA PARKINSONIANA

Por último no queríamos dejar de lado una actividad tan sencilla de poner en marcha y lúdica como el baile. 

Existen estudios que analizan los efectos beneficiosos del baile en la marcha parkinsoniana. Esta no es una herramienta invasiva y contribuye a aumentar la longitud del paso, mejorando así la cadencia y la velocidad. Además, a través de la danza se puede facilitar la reeducación del equilibrio estático y dinámico aportando una mayor estabilidad. Esta actividad, suele ser asequible y de fácil acceso, mejorando la combinación entre la función motora y cognitiva.

EN RESUMEN

En pacientes con Párkinson, la funcionalidad de los miembros superiores se ve comprometida. Un conocimiento de los síntomas y la alteración de las estructuras de nuestros pacientes nos pueden ayudar a orientar el tratamiento. Existen numerosas herramientas cotidianas que podemos usar en el tratamiento del Párkinson como gomas elásticas o utensilios de cocina. Existe evidencia sobre las opciones rehabilitadoras pero no sobre el consenso de las dosis adecuadas.

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BICONSEJO

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FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• Iconos de Flaticon.
• Revisión en buscadores de artículos científicos, como Pubmed.