La médula espinal. Funciones y anatomía

08 Dic La médula espinal. Funciones y anatomía

 ¿QUÉ ES LA MÉDULA ESPINAL?

El mayor porcentaje de la médula espinal se encuentra en la columna vertebral. La médula espinal tiene importantes funciones, desde las que implican a la propia conducción nerviosa, refleja hasta de integración de la información que discurre por ella. La médula espinal conecta los centros superiores con la periferia a través de los nervios periféricos, llevando información ascendente y descendente.

ANTES DE EMPEZAR… ALGUNAS GENERALIDADES

La médula espinal y las raíces nerviosas están cubiertas por las meninges, y flotan en el líquido cefalorraquídeo. 

La sustancia blanca es más abundante en los niveles vertebrales cervicales, ya que contiene las vías sensitivas y motoras de las 4 extremidades. 

La médula discurre por el conducto vertebral, que lo forman el cuerpo vertebral, la apofísis espinosa y las apófisis transversas.
Está rodeada por meninges y el espacio epidural (relleno de grasa). El espacio subdural y el espacio subaracnoideo, donde se encuentra el líquido cefalorraquídeo. 

TIPOS DE NEURONAS DE LA MÉDULA ESPINAL

• Propioespinales 
• Motoneuronas alfa→ músculos 
• Motoneuronas gamma→ husos neuromusculares
• Células de Renshaw→ inhiben motoneuronas alfa

GANGLIOS SENSITIVOS

Se localizan en los agujeros intervertebrales, donde se reúnen las raíces anteriores y posteriores para formar los nervios espinales.  Contienen alrededor de unas 50-100 mil neuronas. 

Estas células ganglionares se encuentran revestidas por células de Schwann, a las que se denomina células satélite. 

SUSTANCIA BLANCA

La sustancia blanca está compuesta por fibras o tractos ascendentes y descendentes que unen la médula con las estructuras superiores. A parte de estos tractos, también discurren por ella las fibras del sistema propioespinal, que van desde un nivel espinal a otro. 

Las fibras ascendentes, transmiten la información de la periferia hacía los centros superiores. Mientras que las descendentes transmiten la información del SNC a las neuronas motoras o controlan la información nociceptiva. 

Se divide en 3 grandes regiones, cada una de ellas compuesta por tractos o fascículos: el cordón posterior con los fascículos grácil y cuneiforme (ambos conocidos como columnas posteriores o dorsales). El cordón lateral, que contiene tractos ascendentes y descendentes muy importantes como el TCE Lateral. Y por último, el cordón anterior, con las fibras retículo y vestíbulo espinales. 

SUSTANCIA GRIS

La sustancia gris se compone de los somas o cuerpos neuronales, sus dendritas y la parte más proximal del axón. Se divide en asta anterior, asta posterior y una zona intermedia. La sustancia gris se divide en láminas (las láminas de Rexed), de la I a la IX, y el área X, en la zona central. 

(Fitzgerald, 2017)

FUNCIONES PRINCIPALES DE LA MÉDULA ESPINAL

La médula se encarga de varias funciones indispensables: 

• Recibe información ascendente de los diferentes tipos de receptores a nivel periférico: músculo-esqueléticos, viscerales, sensoriales…Esta información puede ser utilizada por la médula para procesarse únicamente en ella, produciendo los conocidos como reflejos espinales, o bien, dirigirse hacía niveles superiores, que producirán respuestas más complejas. 
• En su estructura se forman vías o tractos que transmiten la información desde la periferia o centros superiores. Transmiten información dolorosa, propioceptiva, temperatura, discriminatoria…
• Contiene motoneuronas que inervan directamente a los diferentes músculos, tanto la musculatura lisa como los músculos esqueléticos. 
• Contiene fibras-tractos descendentes, originadas en centros superiores como el tálamo, cerebelo, formación reticular o la corteza.

CARACTERÍSTICAS DE LA MÉDULA

La médula está compuesta por un área central en forma de mariposa (somas o cuerpos neuronales), denominada sustancia gris, recubierta por una capa de sustancia blanca (fibras mielinizadas o amielínicas). 

La médula espinal se extiende desde el foramen magnum hasta L1-L2. Comprende 8 niveles cervicales (ya que el primero parte de la base del cráneo y C1, por lo que los niveles cervicales se encuentran un nivel más arriba que las vértebras enumeradas respectivamente), 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo ( a partir de T1 todos los niveles se encuentran caudales a sus vértebras). El cordón medular generalmente es cilíndrico posee engrosamientos, tanto a nivel cervical como lumbosacro, de los que parten los plexos que inervan extremidades inferiores y superiores. 

El final de la médula espinal es conocido como cola de caballo. 

La sustancia gris está compuesta por los somas o cuerpos neuronales, sus dendritas y el inicio del axón.

(Duane E. Haines & Gregory A. Mihailoff, 2019) (Jadwiga N. Bilchak 2021 )

CONEXIONES Y VÍAS

Por la médula discurren muchos tractos o conjuntos de fibras que transmiten información. Estos suelen denominarse según su ubicación y según el área en la que depositan sus imputs. 

Por ejemplo, el sistema corticoespinal, se origina en la corteza y termina en la médula→ cortico-espinal. 

O el Sistema Espinocerebeloso, que comienza en la médula y asciende con su información hasta el cerebelo. 

De aquí que el nombre comience con una estructura u otra, en función de si su información asciende o desciende desde la médula o el neuroeje. 

Podemos diferenciar los tractos y vías según si son ascendentes o descendentes. 

LOS TRACTOS ASCENDENTES

• Columnas posteriores (fascículo grácil y cuneiforme): Transmiten información propioceptiva, táctil y vibratoria desde el lado ipsilateral del cuerpo hacía estructuras superiores. Por lo que una lesión de estas estructuras supone la pérdida ipsilateral de esta información sensorial. 
• Tractos espinocerebelosos: Se encuentran en la zona lateral. Se encargan de transmitir información hacía el tálamo, la corteza y el cerebelo. Participa en el éxito de la actividad motora. 
• En la zona antero-lateral encontramos fibras de los sistemas espinotalámico, espinocerebeloso, espinomesencefálico, espinorreticulares, entre otras. Estas fibras, unidas, se conocen como ELA, transmiten información táctil nociceptiva y térmica. 

TRACTOS DESCENDENTES

• Corticoespinal lateral: desde la corteza descienden hasta el tronco encefálico. La mayoría de las fibras se decusan, aunque un porcentaje desciende ipsilateralmente. Control del movimiento voluntario preciso.

VÍAS ASCENDENTES O SENSITIVAS QUE DISCURREN POR LA MÉDULA

En la actualidad hablamos o distinguimos la sensibilidad entre la consciente y la inconsciente. La sensibilidad consciente podríamos relacionarla con la actividad cortical, y la inconsciente más bien con regiones como el cerebelo. 

La sensibilidad consciente puede subdividirse en propioceptiva o exteroceptiva. La exteroceptiva comprende todo lo que nos ofrece el exterior: presión, tacto, calor, frío, dolor…

Mientras que la propioceptiva haría referencia a lo que nos respecta a nuestro propio cuerpo, nos ofrecen información sobre la posición de nuestro cuerpo y como se mueve en el espacio. 

Más adelante hablaremos en una entrada exclusiva de las diferentes vías que comprenden la neurofisiología. 

VÍAS ASCENDENTES

Columna dorsal- lemniscal-medial

Reciben información de los husos neuromusculares, corpúsculos de Pacini, órgano tendinoso de Golgi, entre otros. Esta vía se encarga principalmente de la propiocepción consciente y tacto discriminativo. Nos sirve como una imagen continua de nuestro cuerpo en el espacio, de esta forma somos siempre conscientes en un segundo plano de dónde y cómo nos encontramos. Sin esta información de fondo, la ejecución motora se vería muy afectada. Suele verse afectada en alteraciones como la Esclerosis Múltiple. Genera un síntoma clásico conocido como Ataxia sensitiva. Este tipo de pacientes suelen presentar una marcha taloneante, ya que buscan continuamente un feedback consciente de la posición del cuerpo en el espacio. Es la vía sensitiva la que se encuentra alterada. Pueden aparecer alteraciones también en sensibilidad vibratoria y cinestésica. Se mantienen por otra parte sin alteración la nociceptiva y táctil. Se procesa en el tálamo. Supone un 10 % de la información aferente. IPSILATERAL.

Espinotalámica

Esta vía confluye en el tronco encefálico como vía lemnisco medial. Sus funciones son principalmente la nocicepción y  temperatura. Es raro que se produzcan alteraciones de esta vía únicamente.  Temperatura, dolor y componente emocional. CONTRALATERAL.  

Espinorreticular

Desde la médula hasta la formación reticular. En ella se encuentra el SARA. Tiene dos funciones principales: inducir o mantener el estado de vigilia e informar a la corteza límbica de la emoción de un estímulo. Respuesta emocional ante un estímulo. Es el sistema ascendente de mayor tamaño. Dolor y temperatura.   Muy estudiado en el dolor crónico. BILATERAL

Espinocerebelosa

Van desde la médula hasta el cerebelo. Se encarga principalmente de la propiocepción inconsciente. Informa continuamente al cerebelo de la posición del cuerpo en el espacio para que este pueda realizar sus funciones. Feedback continuo. Información inconsciente, transmite información de HNMsc, OTG, dolor, información cutánea. Manda continua copia eferente al cerebelo para comparación continua del movimiento. HOMOLATERAL

Espinotectal
Implicada en la movilidad ocular, cabeza, cuello y tronco. Giros especialmente.

Espinoolivar
Aprendizaje motor. Modifican la actividad del cerebelo en función de los cambios ambientales. Se encarga de la adaptación motora, aunque el aprendizaje basado en la experiencia motora se realiza a nivel de Ganglios basales, como os contamos en la entrada dedicada exclusivamente a ellos. En el humano solo quedan vestigios de este tracto, sin embargo, está muy desarrollado en el gato. 

Espinomesencefálica

Componente emocional del dolor. CONTRALATERAL. 

VÍAS DESCENDENTES 

Corticoespinal

Es conocida como la gran vía motora voluntaria.  Un 40% aproximadamente se origina de la corteza motora (M1). Otro de sus orígenes son la corteza motora suplementaria, corteza premotora, la corteza somatosensorial y el lóbulo parietal. Alrededor de un 80% de sus fibras son contralaterales, es decir, cruzan la línea media, formando el Tracto corticoespinal lateral. El otro porcentaje desciende homolateralmente. Tiene la capacidad de fraccionamiento, es decir, pueden activarse de forma específica grupos pequeños de neuronas. Esta capacidad es esencial a la hora de realizar movimientos concretos. Se habla de sistema cortico-motoneuronal (10% de las fibras)→ permite realizar movimientos concretos, como el caso del dedo pulgar.  Se origina en M1, corteza premotora y suplementaria, S1 y corteza parietal posterior. Dividido en el tracto corticoespinal lateral, y corticoespinal medial. Se encarga del fraccionamiento del movimiento, destreza manual, movimiento voluntario. 

Corticoreticuloespinal

Integra postura y movimiento. Estabilidad proximal anticipatoria para poder generar movimiento contralateral. Línea media. Modula el sistema vestibular, mantenimiento de la postura contra gravedad. Dividido en medial (ipsilateral, msc axial, APAS) y lateral (Modulador, bilateral, activa GCP). IPSILATERAL.

Reticuloespinal:

Se originan en la formación reticular. Principal acción sobre musculatura proximal y tronco.  CONTRALATERAL

Sistema vestibuloespinal:

Orientación. Estabilidad cabeza y ojos. Solo hasta el nivel cervical. HOMOLATERAL.

Vestibuloespinal:

Se encarga de excitar los extensores e inhibir los flexores. Mantener la postura erguida. Continuamente activo. Llega hasta las vértebras lumbares. IPSILATERAL.

Tectoespinal:

Desciende desde el mesencéfalo hasta nivel cervical y torácico superior. Se encarga de la orientación de la cabeza y tronco. Sacadas visuales involuntarias. Hasta niveles cervicales. Visión periférica. Msc proximal del cuello y mmss.  CONTRALATERAL

Sistema propioespinal:

Conecta los engrosamientos medulares a nivel cervical y lumbar. El cervical encargado del alcance y locomoción y el lumbar de la locomoción. 

(Sreenath P Kyathanahally 2020)

¿CÓMO DISCURREN ESTAS VÍAS?

En líneas generales, se habla de que el asta posterior se encarga de procesar la información sensitiva y el asta anterior la información motora. Aunque no es del todo así a la hora de observar casos clínicos. Siempre aparecen variaciones. La zona intermedia procesa toda la información y la “integra”. 

SE DIVIDE EN CORDONES QUE TRASMITEN LA INFORMACIÓN DE FORMA MÁS ORGANIZADA

• El posterior transmite la información epicrítica, discriminativa, la sensibilidad vibratoria y propioceptiva. 
• El lateral transmite la información motora descendente→ Tracto corticoespinal Lateral. Transmite también la información autónoma descendente, información nociceptiva y de temperatura ascendente→ Tracto espinotalámico y espinorreticular. Y además información espinocerebelosa ascendente. 
• El anterior conduce la información motora relacionada con la postura y orientación→ Tracto reticuloespinal y vestibuloespinal, además de un pequeño componente del Tracto corticoespinal.

ALTERACIONES EN LA MÉDULA  

La lesión más común a nivel de la médula espinal es la LESIÓN MEDULAR. 

La lesión medular (LM) se define como un proceso patológico de etiología variable que tiene como consecuencia la alteración temporal o permanente de la función motora, sensitiva y/o del sistema nervioso autónomo. Es la consecuencia producida por la interrupción de la comunicación entre la médula y los centros superiores. 

Esta interrupción supone una gran variabilidad de alteraciones motoras y sensitivas individuales de cada caso, según varios factores (nivel de la lesión, localización o totalidad). 

Aunque sobre este tema, ya os hablamos largo y tendido en la entrada que hicimos en colaboración con Marina Milian (@fisio_medular) sobre la Lesión Medular y su valoración en el día Mundial de la Lesión Medular el pasado 5 de septiembre. ¡Así que, si te quedaste con ganas de más no dudes en volver a leer esta entrada!

Y si quieres saber más acerca de la médula y su neuroanatomía, muy pronto publicaremos una nueva infografía sobre NEUROANATOMÍA, que podrás adquirir en la TIENDA de bineure .

OTRAS ALTERACIONES EN LA MÉDULA ESPINAL

SIRINGOMIELIA 

Se origina por una lesión en las fibras que se decusan en la comisura blanca anterior. Es decir, se lesionan las fibras que se dirigen en ambas direcciones, causando clínica bilateral. Especialmente en la sensibilidad térmica y nociceptiva. La clínica se relaciona con el nivel en el que se produce la lesión. Suelen afectar a los niveles cervicales. Se observa a menudo en pacientes con alteraciones de tipo Chiari en la fosa posterior, o bien por traumatismos, tumores o infecciones. Suele dar clínica variable, aunque generalmente se afecta la sensibilidad térmica y nociceptiva, y produce signos negativos como debilidad en miembro inferior y durante la marcha. 

SÍNDROME DE BROWN-SÉQUARD 

Se produce tras una hemisección funcional de la ME. Ocasiona alteración en la vía corticoespinal, en el Sistema Antero-lateral y en cordones posteriores. Este tipo de lesión se denomina hemisección funcional, ya que se produce una lesión o deformación de la médula tras un aplastamiento vertebral, un desplazamiento o traumatismo. El resultado clínico es una pérdida de la función de la hemimédula, produciendose una hemiparesia en el lado ipsilateral, una alteración de la sensibilidad térmica y nociceptiva en el lado contralateral, y una pérdida en la propiocepción, vibración y discriminación táctil del lado ipsilesional. 

LESIÓN CERVICAL 

Las lesiones medulares altas, a nivel cervical, suelen acompañarse de una clínica severa, y variable en función del grado de afectación de la médula. Suelen acompañarse de una pérdida de la movilidad voluntaria por debajo del nivel de afectación, además de alteración en la sensibilidad. Pero además puede asociarse a alteraciones graves relacionadas con el nervio frénico (C3-C6), que es el encargado de inervar al diafragma. 

SÍNDROME CENTRAL AGUDO 

También denominado síndrome medular central. Son lesiones incompletas de la ME. Suele producirse ante una interrupción del flujo sanguíneo a nivel medular. Por ejemplo, por una hiperextensión del cuello. Suele producirse por la oclusión de la arteria medular anterior, ocasionando clínica relacionada con las zonas irrigadas por estos vasos. Suele ocasionar debilidad bilateral, disfunción vesical variable, alteración sensitiva variable...Los personas que sufren esta alteración suelen recuperar la funcionalidad tras unos 4-6 días. 

LESIÓN EN LA 1ª Y 2ª MOTONEURONA

Se habla de 1º y 2º motoneurona según su localización.

La 1º motoneurona se encuentra en el área motora primaria y no tiene comunicación directa con el sistema músculoesquelético.

La 2º motoneurona, sin embargo, se encuentra en el asta anterior de la médula espinal o en los núcleos motores de los pares craneales a nivel de tronco encefálico, y se conecta directamente con la fibra muscular. 

Se habla por tanto de diferentes niveles de reclutamiento motor, que al final, tienen mucho que ver con la médula y su recorrido

• Nivel reflejo. Son arcos medulares monosinápticos. Implican 1 nivel medular. 
• Reflejos complejos. Implican varios niveles. 
• Automatismos, implican a la médula y al tronco. 
• Automatizaciones, son secuencias de movimiento que en un momento previo fueron voluntarias y conscientes, en un entorno controlado, y que con el tiempo se realizan de forma más “inconsciente”. Implican a los bucles subcorticales. Marcha o la carrera. 
• Movimiento voluntario, aquel movimiento “nuevo”, que requiere control cortical.

Se consideran de mayor gravedad las alteraciones de la 2º motoneurona en cuanto al componente motor se refiere. Las lesiones de 1º motoneurona, cuanto más alto sea el nivel, mayor probabilidad encontrar movimiento analítico y más complejo encontraremos. 

La clínica de la 1º motoneurona supondrá signos más positivos, aboliendo todos los tipos de reclutamiento excepto los reflejos y automatizaciones. 

Sin embargo, la de 2º motoneurona genera signos negativos y abole todos los tipos de reclutamiento motor sin excepción. 

(Marie-Pascale Côté 2018)

CLÍNICA PRINCIPAL SEGÚN EL NIVEL DE LA MÉDULA LESIONADO

(Lyandysha V. Zholudeva 2018) (Duane. E. Haines. Principios de neurociencia) 

Y POR ÚLTIMO…. ¡CURIOSIDADES!

• Los reflejos son imprescindibles. Se utilizan para evaluar la integridad de la médula espinal. Son útiles herramientas de diagnóstico. 
• Es más ancha y engrosada en los niveles cervicales. Además posee más cantidad de sustancia blanca, ya que los tractos de fibras ascendentes y descendentes se encuentran completos. 
•  El pronóstico no se puede reproducir con una imagen radiológica ni datos anatómicos. Tenemos que tener otros muchos procesos en cuenta para llegar a un pronóstico real. 
• 2 pacientes con una lesión similar pueden tener una clínica muy diferente. 
• Termina aproximadamente en L1-L2, a partir de ahí comienza a denominarse cola de caballo. Es mucho más corta y delgada de lo que pensamos. 
• Suele dar clínica homolateral y no tanto contralateral como en el caso del ictus. Esto se debe a que ya se ha producido la decusación de las vías a nivel bulbar. 
• LA MÉDULA FORMA PARTE DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
• Todas las lesiones de 2º motoneurona no son lesiones periféricas, pero sí, las lesiones periféricas siempre son de 2º motoneurona. 
• Las vías descendentes suelen encontrarse lateralizadas, por lo que cuando se lesionan suelen producir clínica de primera y segunda motoneurona. 
• Cada nervio espinal, tiene una raíz motora y otra sensitiva, de aquí que la clínica sea siempre tan variable y diferente en cada lesión.

BICONSEJO

Puedes leer más sobre la médula en entradas como Lesión Medular y su valoración en el día Mundial de la Lesión Medular el pasado 5 de septiembre. Como os recordamos siempre, ¡no olvidéis suscribiros a nuestra Newletter y seguirnos en RRSS para ver qué se cuece dentro de bineure!  Si te ha gustado este post, pronto publicaremos una nueva infografía con contenido ampliado sobre Neuroanatomía, que podrás adquirir en la TIENDA de bineure.

  FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• Iconos de Flaticon.
• Revisión en buscadores de artículos científicos, como Pubmed.