26 Abr Procesos de detección temprana en PC
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EL MOMENTO ES AHORA
EL MOMENTO ES AHORAHistóricamente, el periodo que comprende hasta el segundo año de edad ha sido considerado como una «etapa silente» en la que la parálisis cerebral (PC) no podía ser identificada con precisión. Durante la misma, el abordaje predominante era «esperar y ver» la evolución del desarrollo motor en el bebé, utilizando ese tiempo para descartar otros diagnósticos y retrasando la derivación de las familias a servicios de Atención Temprana. (McIntyre, Morgan, Walker, & Novak, 2011). Actualmente, esta concepción se considera desactualizada, puesto que la PC o el «alto riesgo» de PC puede predecirse con precisión antes de los 6 meses de edad corregida. (Morgan et al., 2019) (Novak et al., 2017). ¿Quieres conocer la importancia de la detección temprana en PC? ¡No te pierdas esta entrada!
¿QUÉ ASPECTOS DIFICULTAN UN DIAGNÓSTICO TEMPRANO O DEL “ALTO RIESGO” EN PC?
¿QUÉ ASPECTOS DIFICULTAN UN DIAGNÓSTICO TEMPRANO O DEL “ALTO RIESGO” EN PC?IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LOS FACTORES DE RIESGO
Una de las limitaciones principales se halla en la identificación temprana de los factores de riesgo. Aproximadamente el 50% de los diagnósticos de PC se realiza en recién nacidos a término que no requieren cuidados especiales durante el periodo neonatal. (McIntyre, Morgan, Walker, & Novak, 2011). En este caso, el diagnóstico diferencial entre el retraso motor y otros diagnósticos, incluyendo el trastorno del desarrollo de la coordinación o la PC, requiere de un proceso que asegure una detección temprana y derivación a servicios de Atención Temprana, en un periodo crítico para el cerebro en desarrollo. Esta fase incluye a los padres o cuidadores principales, y profesionales, quienes pueden describir retrasos en el desarrollo que ayudan a reconocer a los “bebés con riesgos identificables”. Entre ellos, se encuentran signos de alarma como la falta de control de la cabeza o las manos cerradas más allá de los 4 meses, rigidez o tensión en las piernas entre los 6-12 meses, no sentarse sin soporte a los 9 meses u observar una preferencia en la función manual antes de los 12 meses. (Boychuck et al., 2020) (Novak et al., 2017) (Damiano, 2021)
ESTÁNDAR DE DETECCIÓN BASADO EN LA EVIDENCIA
Un menú elaborado con la historia clínica del niño y la familia, evaluaciones clínicas estandarizadas, neuroimagen y estudio genético conforma el estándar de detección basado en la evidencia. Por supuesto, esto debe incluir también a «la otra mitad» de los niños con PC, aquellos que tienen factores de riesgo identificables durante el periodo neonatal; por ejemplo, los nacimientos pretérmino (30-40%) y las encefalopatías neonatales en recién nacidos a término (15-20%).
LA IMPORTANCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS PROCESOS DE DETECCIÓN TEMPRANA EN PC EN NUESTRA PRÁCTICA CLÍNICA
LA IMPORTANCIA DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS PROCESOS DE DETECCIÓN TEMPRANA EN PC EN NUESTRA PRÁCTICA CLÍNICAEn los apenas 11 años transcurridos desde la publicación de «Parálisis Cerebral—No se demore» (McIntyre, Morgan, Walker, & Novak, 2011) hemos asistido a una auténtica carrera de fondo por apoyar a los profesionales en sus procesos de evaluación temprana en PC. (Te Velde, Morgan, Novak, Tantsis, & Badawi, 2019). El artículo de las investigadoras Sarah McIntyre, Cathy Morgan, Karen Walker e Iona Novak supuso un efectivo llamamiento hacia la transformación de las prácticas diagnósticas, que culminó en 2017 con «Diagnóstico Temprano, Preciso e Intervención Temprana en Parálisis Cerebral: Avances en Diagnóstico y Tratamiento». (Novak et al., 2017).
ESTÁNDAR DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Y DERIVACIÓN TEMPRANA
Esta importante revisión de consenso entre los mayores expertos mundiales en la especialidad recoge las principales evaluaciones que deben conformar el estándar de evaluación diagnóstica en PC. De igual forma, destaca la necesidad de una derivación temprana que apoye la realización de intervenciones específicas a la PC:
- Optimizando la plasticidad motora y cognitiva del bebé.
- Previniendo complicaciones secundarias.
- Promoviendo el bienestar de los cuidadores principales. (Morgan et al., 2021)
PRUEBAS DE “SCREENING”
El reconocimiento temprano del «alto riesgo» de PC permite incluir pruebas de screening para las comorbilidades más frecuentes, que incluya intervenciones específicas para estas alteraciones, pudiendo mejorar sustancialmente la calidad de vida del niño y la familia. Esto es particularmente necesario para el reconocimiento e intervención temprana de comorbilidades frecuentemente infrarreconocidas como:
- El dolor crónico (que afecta a 3 de cada 4 niños y jóvenes con PC).
- Las alteraciones en la conducta (1 de cada 4).
- Los trastornos del sueño (1 de cada 5). (Hanna et al., 2009)
¿A QUÉ SE PARECE UN PROCESO DE DETECCIÓN TEMPRANA EN PC BASADO EN LA EVIDENCIA?
¿A QUÉ SE PARECE UN PROCESO DE DETECCIÓN TEMPRANA EN PC BASADO EN LA EVIDENCIA?Los protocolos estandarizados para la detección temprana de PC incluyen dos herramientas de evaluación clínica con un grado de recomendación fuerte. Éstas se basan en los niveles de calidad de los test psicométricos en población con riesgos identificables al nacimiento y son:
- La Prechtl’s General Movement Assessment (GMA).
- La Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE).
MOVIMIENTOS GENERALES
Los movimientos generales son, dentro del repertorio de patrones espontáneos, los movimientos que ocurren con mayor frecuencia y en patrones más complejos. Este tipo de movimientos involucran a todo el cuerpo en una secuencia de movimientos variables, fluidos y complejos. (Einspieler & Prechtl, 2004). De todas las herramientas disponibles para la detección temprana de PC, la GMA dispone de la mejor validez predictiva en niños por debajo de los 5 meses de edad corregida, con una sensibilidad de 98% y una especificidad de 91%. (Bosanquet, Copeland, Ware, & Boyd, 2013)
DOS PERIODOS
De acuerdo con las características de movimiento específicas de cada edad, existen dos periodos diferentes para los movimientos generales para los que existen categorías de movimientos generales normales y alterados.
- Writhing (hasta las 6 semanas de edad corregida).
- Fidgety (desde las 9 a las 20 semanas de edad corregida).
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA. LA HINE
Por otro lado, la evaluación neurológica es una de las piedras angulares en el seguimiento a la población de «alto riesgo» en PC. La HINE es una evaluación cuantificable, de fácil utilización y diseñada para niños entre los 2 y los 24 meses de edad. Fue desarrollada por Haataja et al. (1999) y está compuesta por 26 ítems que examinan:
- La función neurológica. Función de los pares craneales, postura, movimientos, tono, reflejos y reacciones.
- El desarrollo motor.
- El comportamiento.
Los resultados de la GMA y la HINE, triangulados con la imagen por resonancia magnética, y en combinación con el razonamiento clínico, permiten realizar un diagnóstico clínico por debajo de los 6 meses de edad. (Morgan et al., 2019) (Novak et al., 2017).
OTRAS EVALUACIONES MOTORAS. TIMP, DAYC-2 Y AIMS
Asimismo, en combinación con herramientas estandarizadas de evaluación de la función motora —como el Test of Infant Motor Profile (TIMP), u otras pruebas recomendadas como la Developmental Assessment of Young Children (DAYC-2) o la Alberta Infant Motor Scale (AIMS) en mayores de 5 meses de edad corregida—, consiguieron una reducción de la edad diagnóstica en PC desde una media de 19.5 meses a 9.5 meses, en un trabajo en red de 5 programas de seguimiento de bebés en alto riesgo en Estados Unidos. (Maitre et al., 2020)
Puedes conocer más a fondo protocolos estandarizados de detección temprana de PC publicados en la literatura científica (Figura 1) que incluyen la GMA y la HINE en esta sesión desarrollada para la Asociación Española de Intervención en la Primera Infancia (AEIPI) en abril de 2020, junto a Javier Merino-Andrés.
SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA. FACILITADORES Y BARRERAS QUE ENCONTRAMOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN
SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA. FACILITADORES Y BARRERAS QUE ENCONTRAMOS PARA LA IMPLEMENTACIÓNCon el objetivo de poder hacer una fotografía de la situación de uno de los perfiles profesionales involucrados en los procesos de detección temprana —los fisioterapeutas que trabajan en Atención Temprana en España— se realizó una encuesta recientemente publicada en la revista Pediatric Physical Therapy, en la que participaron 140 especialistas. (Merino-Andrés et al., 2022)
HISTORIA DE LAS HERRAMIENTAS DE DETECCIÓN DE LA PC
Con respecto a la detección de PC, las herramientas más empleadas fueron: la historia clínica del niño (88.1%), la AIMS (41.3%), y el Procedimiento de Evaluación de Vojta (32.1%). La GMA (25.7%) y la HINE (28.4%), se utilizaron de manera infrecuente en los procesos de evaluación, con tasas de uso superiores para la GMA cuando se compara con profesionales en Nueva Zelanda (15%), pero un uso menor en cuanto a la HINE (40%). (Williams et al., 2021). A este respecto, las conclusiones del estudio establecen que, actualmente, la confianza de los fisioterapeutas pediátricos en España en la historia clínica y herramientas no basadas en la evidencia para identificar a niños con «alto riesgo» en PC, es aún mayoritaria.
LA IMPORTANCIA DEL QUÉ, Y EL CÓMO
A lo largo de todo el post, hemos desarrollado algunos aspectos referidos al «qué» de la detección temprana. Tan importante como esto es el «cómo» implementar, cómo llegar a aumentar las tasas de uso de herramientas basadas en la evidencia. De cara a ello, es muy importante conocer la opinión de los profesionales, así como los facilitadores y barreras que encuentran con respecto a su uso. Durante el IV Congreso de la Academia Latinoamericana de Desarrollo Infantil y Discapacidad (ALDID) «Colaborando en un mundo en transición» —celebrado en noviembre de 2021— presentamos un trabajo libre recogiendo las conclusiones de 177 fisioterapeutas españoles.
¿PODEMOS CONTAR CONTIGO? ¡PUEDES CONTAR CON NOSOTROS!
¿PODEMOS CONTAR CONTIGO? ¡PUEDES CONTAR CON NOSOTROS!Como expresaban nuestras compañeras Egmar Longo, Ana Carolina de Campos y Robert J. Palisano en su maravilloso editorial «¡Vamos a hacer de la fisioterapia pediátrica un campo verdaderamente basado en la evidencia! ¿Podemos contar contigo?». (Longo, de Campos, & Palisano, 2019). Solamente juntos podemos promover prácticas basadas en la evidencia que ofrezcan a los niños y las familias los mejores cuidados que podemos ofrecer. ¿Podemos contar contigo para implementar procesos de detección temprana en PC basados en la evidencia? ¡Puedes contar con nosotros!
EN RESUMEN
EN RESUMENA rasgos generales:
- Es esencial la identificación temprana de los factores de riesgo, tales como la falta de control de la cabeza o las manos cerradas más allá de los 4 meses.
- Hay que darle importancia a la implementación de procesos de detección temprana en PC a nivel de Práctica Clínica. Entre estos procesos se encuentran: el estándar de evaluación diagnóstica y la derivación temprana, además de las pruebas de “screening”.
- La evaluación neurológica es una de las piedras angulares en el seguimiento a la población de «alto riesgo» en PC. Existen escalas y pruebas diagnósticas como la GMA, que dispone de la mejor validez predictiva en niños por debajo de los 5 meses de edad corregida; y la HINE, que representa una evaluación cuantificable para niños entre los 2 y los 24 meses de edad.
- Para los mayores de 5 meses de edad corregida, existen otras pruebas recomendadas como la DAYC-2 o la AIMS.
- ¡Tan importante es el “qué” como el “cómo! ¡Intentemos basar en la evidencia la detección temprana de la PC!
BICONSEJO
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ENTRADA COLABORATIVA
Esta vez contamos con la colaboración de Álvaro Hidalgo (alvaro.hidalgorobles), fSi queréis contactar con Álvaro, ¡podéis encontrarle en Instagram, Twitter, Facebook y Linkedin!
RECURSOS
RECURSOSYOUTUBE
- Synchronized General Movements in Preterm Infants.
- Facilitadores y Barreras en la Implementación de Detección Temprana de PC Basada en la Evidencia.
FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
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