Pronóstico de recuperación del miembro superior después de un ictus

03 May Pronóstico de recuperación del miembro superior después de un ictus

ALCANCE, AGARRE Y PRONÓSTICO

En todas las investigaciones más actuales se describe la recuperación del ictus como heterogénea y variable. Se habla de que entre un 25-74% de los 50 millones de supervivientes, necesitarán algún tipo de ayuda o serán totalmente dependientes para las actividades de la vida diaria. (Veerbeek 2015) Por esto, es de vital importancia poder identificar que factores pronósticos tenemos que tener en cuenta a la hora de valorar en un primer momento a un paciente. ¿Qué pronóstico de recuperación del miembro superior existe tras un ictus? ¡Descúbrelo en esta entrada!

DOS VÍAS DIFERENCIADAS PARA EL ALCANCE Y EL AGARRE

El patrón de alcance y el movimiento que permite que la mano pueda alcanzar un objeto, se realiza de forma paralela a la orientación de los dedos para permitir realizar el agarre. En diferentes publicaciones se habla de dos vías motoras descendentes separadas y paralelas. Son requisitos necesarios para realizar un alcance perfecto que la corteza motora primaria o M1, y la vía corticoespinal estén intactas. Sin embargo, no son ítems estrictamente necesarios para llevar a cabo un agarre.

¿CUÁL ES EL ESQUEMA GENERAL DE UN ALCANCE-AGARRE?

El esquema general conlleva: 

• Centros superiores de la corteza. Utilizan la información somatosensorial que proviene, en su gran medida, del lóbulo parietal y la corteza premotora. Elaboran un plan de acción según las necesidades del momento. 
• Cerebelo y GGBB. Reciben el plan propuesto por los centros superiores de la corteza y lo modifican y perfeccionan teniendo en cuenta los requisitos necesarios. 
• Cerebelo. Envía un plan actualizado y refinado a la corteza motora de nuevo, además de al tronco encefálico. 
• Médula espinal y motoneuronas. Reciben la información de corteza motora y troncoencéfalo, generando una respuesta que consiste en la activación de la musculatura específica implicada en ese movimiento.

CUIDADO… ¡PUEDE HABER IMPREVISTOS!

Es cierto, que cuando nos encontramos con factores con los que no contábamos como, por ejemplo, que el objeto pese más de lo que esperábamos, se activan otras vías reflejas que reclutan un mayor número de motoneuronas. En este proceso se enviará, de nuevo, una nueva copia al cerebelo, que volverá a mandarla actualizada a la corteza, de tal forma que los posibles errores se hayan corregido. Por lo tanto, es lógico afirmar que la información sensorial tiene un papel importante en el control motor del alcance y agarre, ya que ayuda a ejecutar un buen plan de acción. 

¿QUÉ NECESITAMOS PARA LLEVAR A CABO UN ALCANCE?

Para llevar a cabo un alcance correcto es necesario: 

• Codificación y procesamiento de la información somatosensorial desde los receptores cutáneos y extra-vestibulares. 
• Procesamiento correcto en la corteza de la información aferente. 
• Creación de programas motores eficaces a partir de la información sensorial y la retroalimentación. 

VÍAS

A la hora de realizar un alcance son necesarias dos vías: 

• Qué. Una relacionada con lo que vamos a alcanzar.
• Dónde. La otra relacionada con el lugar donde está situado el objeto.
• A parte de esto, son necesarios los sistemas motores implicados en está acción, yendo la información desde la corteza visual a la corteza temporal y lóbulo parietal. 

¿ES NECESARIA LA RETROALIMENTACIÓN VISUAL PARA LLEVARSE A CABO ESTE PROCESO?

Todo esto puede relacionarse con la retroalimentación visual, y su necesidad o no. Es cierto que esta retroalimentación visual se ha relacionado directamente con la precisión final del alcance y agarre, gracias a la realización de numerosos estudios con personas ciegas o con diferentes grados de visión.

¿QUÉ DICEN LOS ESTUDIOS?

Los resultados son bastante sorprendentes, ya que se observó que el grupo de personas ciegas, no presentaba alteración en el patrón de agarre. ¿Entonces?

• Las investigaciones más recientes apuntan a que no es necesaria la información somatosensorial que aporta el entorno para iniciar o ejecutar los movimientos del miembro superior, siempre que el movimiento sea simple.
• Si se requiere realizar movimientos más complejos en los que intervengan un mayor número de articulaciones, sí que será necesario el feedback visual para llevar a cabo la acción de manera correcta. En caso de que este feedback visual no esté presente, aparecerán problemas de coordinación o alteración en la colocación del miembro superior en el movimiento de alcance. 

EN CONCLUSIÓN…

• Se sugiere que es posible realizar algunos movimientos básicos sin necesidad de la visión y la retroalimentación somatosensorial. 
• El control anticipatorio y la retroalimentación sensorial y visual contribuyen a que pueda producirse un alcance con éxito. De aquí parte, que igual no es tan necesaria la visión para los movimientos de alcance bien entrenados. 

ENTONCES… ¿CÓMO PUEDE REALIZARSE?

Podríamos decir, por tanto, que será la información propioceptiva inconsciente la que aporte el mayor porcentaje de retroalimentación en este tipo de movimientos de alcance y agarre. Por otra parte, los receptores y aferentes cutáneos son imprescindibles para controlar la fuerza de prensión y agarre, adaptándose y reclutando mayor número de unidades motoras en función de las características del objeto. 

¿QUÉ VÍAS DEBEN ESTAR INTACTAS PARA QUE SE PRODUZCA BIEN LA ACCIÓN?

• M1 o corteza motora primaria.
• Tracto corticoespinal.

Estas vías deben de estar intactas para el alcance, aunque una lesión en estas vías no tiene porque suponer problemas en el agarre con fuerza. 

¿QUÉ IMPLICAN EL ALCANCE Y EL AGARRE?

Un alcance o agarre siempre implican una buena sinergia e interacción de los sistemas musculoesquelético y el componente neural. Será necesario destacar qué factores necesitamos tener en cuenta para realizar un alcance adecuado.

DOS COMPONENTES ESENCIALES

SINERGIAS MUSCULARES

Hay corrientes que entienden las sinergias como secuencias o patrones de movimiento pensados para realizar una acción, es decir, patrones funcionales, de actividades o movimientos que realizamos siempre en nuestro día a día. El alcance implica una buena estabilidad proximal de la articulación glenohumeral, acromioclavicular y la caja torácica para permitir una libertad de movimientos mayor y más precisa a nivel distal. Es cierto que en pacientes con alteración neurológica, seguramente se vean alteradas dichas sinergias, y se precise de otras vías alternativas para poder llegar a realizar la acción de forma correcta, como ocurre en este caso con el alcance. Estos patrones, con el paso del tiempo, pueden conducir a producir cambios en la excitabilidad neuronal y conectividad, además de cambios en el propio tejido muscular. En definitiva, el sistema nervioso de estas personas solo busca reclutar el mayor número de unidades motoras y de sinergias posibles, lo que supone una menor precisión y especificidad del movimiento, de tal forma que aparecen patrones mucho menos eficientes,

AJUSTES POSTURALES

Se ha demostrado que son necesarios unos ajustes previos al movimiento (APAs) para que éste pueda llevarse a cabo con éxito. La necesidad de esta “previa”, también es aplicable al alcance y agarre en el miembro superior. En investigación se sabe que la estructura más implicada en los APAs es el cerebelo, ya que será el encargado de corregir y reestructurar los pequeños errores que aparezcan en el movimiento. Por todo esto, es clave la capacidad propioceptiva y de orientación del miembro superior y, por tanto, la necesidad del feedback y feedforward para realizar movimientos orientados a una acción. 

OTRAS TEORÍAS SOBRE EL MIEMBRO SUPERIOR

Existe, además, una corriente a nivel de Neuropsicología que habla de programas motores previos previsibles. Esta corriente afirma que tenemos representados en el SNC una serie de programas motores con unas reglas comunes, aunque algo abstractas y aún por definir, que nos permiten activar conjuntos y sinergias musculares para llevar a cabo movimientos muy útiles y repetidos a lo largo de nuestro día. 

¿SE PUEDE PREDECIR EL PRONÓSTICO DEL MIEMBRO SUPERIOR?

Hay que tener en cuenta la complejidad del miembro superior en sí mismo. La precisión que nos supone día a día.  Es necesario e interesante conocer qué factores nos darán una guía en el pronóstico de recuperación del miembro superior de nuestros pacientes.  En la mayoría de los estudios se dividen a los pacientes en aquellos que responden al tratamiento y aquellos que no, y se estudian qué factores pueden estar relacionados con la recuperación o no del miembro superior.  Y lo más clave a la hora de establecer un pronóstico es realizarlo en los primeros días-semanas tras sufrir el ictus. 

FACTORES PRONÓSTICOS CLAVE DE RECUPERACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR

Poder predecir los factores pronósticos del miembro superior tras sufrir un ictus es muy necesario y útil para poder determinar cómo será el proceso neurorrehabilitador y poder orientar los objetivos. Pero además, también es esencial a la hora de poder invertir recursos sanitarios y poder informar a la persona y los familiares de cómo será todo el proceso. Algunos de los factores más destacados son:

 NUEVAS VÍAS DE INVESTIGACIÓN DEL PRONÓSTICO DEL MIEMBRO SUPERIOR

Aunque la mayoría de los estudios son enfocados de manera regresiva, ninguno de ellos lo hace intentando predecir estos factores de manera previa al tratamiento.  En general, se utiliza el índice de Barthel como resultado del  proceso neurorrehabilitador. Algunos de los valores más estudiados son:

• Afasia global.
• Edad avanzada.
• Escala Barthel con baja puntuación.
• Epilepsia.
• Depresión previa.
• Heminegligencia.
• Tiempo transcurrido desde el ACV y el inicio del tratamiento.

Se obtuvo como factor positivo que los pacientes presentaron una Escala Barthel superior a 20 en el momento de ingreso, además de que no mostraran signos de heminegligencia.

MAYOR VALOR PRONÓSTICO

En varios de los estudios analizados se llegó a la conclusión de que los factores con mayor valor pronóstico de recuperación del miembro superior eran:

• Edad avanzada.
• Deterioro grave.
• Escala Barthel baja en el momento de ingreso.

En otras investigaciones aparecen como factores pronóstico además de los nombrados anteriormente algunos como el tabaquismo, el apoyo familiar y la epilepsia.  (Van der Vliet 2020)  (Rinske H. M 2010) (Marie-Claire Smith 2019) 

RELACIÓN DIRECTA CON LA CAPACIDAD FUNCIONAL DE RECUPERACIÓN

Por otra parte, la localización, extensión y tamaño de la lesión se relaciona directamente con la capacidad funcional de recuperación aunque, en este caso, es difícil establecer estadísticas por las grandes diferencias entre casos con localizaciones similares. (Marco Iosa, 2021) Hay un factor importante y directamente relacionado con la capacidad de recuperación, y es, la integridad o no del tracto corticoespinal. (Van der Vliet, 2020)

¿QUÉ SE EVALÚA EN DICHOS ESTUDIOS COMO VALOR PRONÓSTICO? ¿CÓMO MIDEN ESOS ESTUDIOS? ¿SE PUEDE PREDECIR LA RECUPERACIÓN MOTORA?

En la mayoría de investigaciones se pone en manifiesto la necesidad de predecir de forma precoz el pronóstico y la capacidad de recuperación del miembro superior, de tal forma que sea más fácil adaptar los objetivos y el propio tratamiento y recursos a cada paciente. En este estudio, por ejemplo, se clasifica a los pacientes en 4 categorías teniendo en cuenta factores físicos y neurofisiológicos, aunque las categorías están basadas en resultados funcionales. (Marie-Claire Smith 2019) 

FACTORES EVALUADOS

Entre los factores evaluados aparecen: la capacidad de realizar flexión y abducción de hombro, y la extensión de dedos en los 3 primeros meses post-ictus. Además se tiene en cuenta la edad del paciente. Por otra parte, se evalúa la integridad y funcionamiento de la vía corticoespinal ipsilesional que, como hemos descrito antes, se considera requisito indispensable para una recuperación del miembro superior exitosa. Teniendo en cuenta que la mayor parte de la recuperación motora se produce entre los 3-6 meses desde ictus, es necesario observar los cambios producidos en estos meses para poder predecir el pronóstico de recuperación del miembro superior. Bien es cierto que ningún estudio ha seguido observando en los 6 meses posteriores al ictus, lo que no quiere decir que a partir de los 6 meses no podamos seguir observando cambios y mejoras. (Marie-Claire Smith 2019)

BIOMARCADORES COMO INDICADOR DE PRONÓSTICO DE RECUPERACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR

En la mayoría de los trabajos publicados hasta la fecha se utilizan biomarcadores. Un biomarcador es un indicador del estado de la alteración o enfermedad que puede utilizarse en clínica como un reflejo de los sucesos moleculares que están teniendo lugar y de esta manera predecir resultados asociados a ellos. En el caso del miembro superior pueden utilizarse marcadores como potenciales evocados para comprobar la excitabilidad de la vía corticoespinal, muy importante en la función del miembro superior.

Camilla Biering, 2020

En el estudio de Camilla Biering Lundquist de 2020:

• Método de valoración. Se usaron los potenciales evocados motores (PEM), de cara a evaluar la excitabilidad corticoespinal. Estos PEM son contracciones motoras provocadas por estimulación magnética transcraneal, de la cuál os hemos hablado anteriormente. Los PEM provocan contracciones de los músculos del hemicuerpo más afecto. Se entiende como factor de buen pronóstico en los casos en los que se produce contracción.
• Factor pronóstico. Se utilizó la capacidad de realizar aducción de hombro y extensión de dedos en los primeros 9 días. Estas variables estudiadas, junto con el resultado del PEM, se le denominó algoritmo PREP (Predict Recovery Potential). En ocasiones se añadieron datos adicionales como: la edad del paciente o la puntuación obtenida en la escala NIHSS. Para la valoración de la integridad del tracto corticoespinal se utilizó la escala ARAT (Action Research Arm Test).

ALGORITMO PREP

A partir de todos estos factores  y siguiendo los protocolos de la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha surge el algoritmo PREP (Predict Recovery Potential), en el que se combinan medidas clínicas y biomarcadores neurofisiológicos y de neuroimagen que establecen de forma general cómo está la vía corticoespinal y, por tanto, cómo será la recuperación del miembro superior. Este es el algoritmo utilizado en la mayoría de investigaciones más actualizadas, aunque en todas ellas se habla de la necesidad de obtener un algoritmo aún más preciso.

EN RESUMEN

Podríamos utilizar como pronóstico de recuperación del miembro superior diferentes datos: 

• Biomarcadores neurofisiológicos de la función del tracto espinal y biomarcadores de imagen de las vías motoras descendentes.
• Estimulación magnética transcraneal para comprobar la función del tracto corticoespinal. Se evalúa si se producen potenciales evocados motores (PEM) se relacionan con un mejor pronóstico de recuperación motora.
• Resonancia magnética para ver la afectación de la vía corticoespinal. Se describe que en pacientes en los que la lesión no se solapa con la vía corticoespinal experimentan una mejor recuperación. 
• En la mayoría de estudios se utiliza como método de valoración el test ARAT (Action Research Arm Test), que consta de 19 tareas funcionales que se dividen en 4 categorías: agarre, prensión, pellizco y movimiento más grueso. La máxima puntuación es de 57 puntos. (Rinske H. M, 2010)
• En las últimas investigaciones se habla de la importancia de la aparición o no de movimiento activo en las 4 primeras semanas tras el ictus. (Rinske H. M, 2010) 

CONCLUSIONES

• Es cierto que en todos los estudios los pacientes con alteración cerebelosa se excluyeron. 
• En estos estudios se habla de que el algoritmo PREP llegó a predecir con éxito el pronóstico en un total del 80% de los pacientes. 
• Aún así es necesario seguir trabajando para obtener un algoritmo más claro y preciso de predicción.
• En definitiva el pronóstico de recuperación del miembro superior se ve muy influido por la edad, el sexo, la gravedad y las comorbilidades asociadas previas. (Cathy M. Stinear, 2017)

 

  BICONSEJO

Si aún os habéis quedado con ganas de saber más sobre el miembro superior os invitamos a que visitéis nuestra entrada de “¿Qué órtesis para el miembro superior utilizas?”. ¡¡Y no olvidéis suscribiros a nuestra Newsletter y seguirnos en RRSS para estar al día de todas las novedades!!

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• Iconos de Flaticon.
• Revisión en buscadores de artículos científicos, como Pubmed.