Una alteración perceptiva corporal y espacial. La heminegligencia

08 Jun Una alteración perceptiva corporal y espacial. La heminegligencia

¿QUÉ ES LA HEMINEGLIGENCIA?

El concepto de heminegligencia suele entenderse por la alteración de la percepción y conocimiento de su propio cuerpo y espacio, concretamente del hemicuerpo contralateral a la lesión. (E. Cid-Guede, 2018) 

¿EN QUÉ TIPO DE LESIONES SUELE APARECER?

Suele ocurrir más frecuentemente en lesiones del hemisferio derecho asociándose a lesiones en el lóbulo parietal o temporoparietal derecho. También se ha relacionado con regiones subcorticales como ganglios basales, tálamo y corteza frontal. En ocasiones también ocurre en el hemisferio izquierdo.

PREVALENCIA

Se estipula que entre el 15-75% de las lesiones vasculares que afectan al hemisferio derecho y entre un 2-12% de las lesiones hemisféricas izquierdas cursan con heminegligencia. El porcentaje de aparición de esta afectación es de un 25-30% en pacientes tras ictus, siendo más frecuente en lesiones del hemisferio derecho. 

¿QUÉ IMPLICA PARA EL DÍA A DÍA DE LA PERSONA?

Estos pacientes presentan una disminución de la capacidad de recibir e interpretar estímulos que vienen desde su lado más afecto.  Se traduce en un déficit de información de ese lado, por lo que afecta a la motricidad, sensibilidad, y sistema somatosensorial. (Escribano, 2001) (Celeste 2014)

Este tipo de alteración se relaciona con un peor pronóstico de recuperación funcional, y por tanto, con una mayor dependencia en el día a día.  El grado o las limitaciones que produce este tipo de alteración es variable entre los diferentes sujetos, y no tiene porque implicar la pérdida de movimiento voluntario. 

HEMINEGLIGENCIA VS HEMIANOPSIA VS ANOSOGNOSIA

Puede existir confusión entre estos tres conceptos:

• Heminopsia o déficit sensitivo primario. El problema principal es anatómico o estructural, lo que impide que reconozcan las partes del cuerpo como suyas.
• Heminegligencia. Existe una la alteración en el procesamiento, en la atención, percepción espacial, esquema corporal y planificación del movimiento hacia el lado opuesto de la lesión son aspectos clave en este tipo de cuadro clínico. El grado de afectación es variable. 
• Anosognosia. Es la dificultad o incapacidad de reconocer los propios déficits o alteraciones. 

EL PAPEL DE LOS LÓBULOS PARIETALES EN LA ATENCIÓN

Ya que, como hemos dicho al principio de esta entrada, la heminegligencia se relaciona con afectación en el lóbulo parietal, será importante definir su función para poder entender la clínica de este tipo de pacientes.

VÍAS

Se habla de vías que van dirigidas hasta los lóbulos parietales desde la corteza occipital, encargadas de ubicar a los objetos en el espacio. Estas rutas o vías están muy vinculadas con los procesos de atención, concretamente de la atención espacial. 

¿QUIÉN SE ENCARGA ENTONCES DE LA ATENCIÓN?

El proceso de atención está sustentado por una amplia red de áreas corticales y subcorticales, no pudiendo encontrar una única localización específica de este proceso. 

Existen evidencias para atribuirlo en gran medida a los lóbulos frontales, además de los lóbulos parietales. Por otra parte, se afirma en numerosas publicaciones que esta red atencional abarca también estructuras subcorticales como el tálamo o los ganglios basales. 

¿CUÁL es LA CLÍNICA MÁS COMÚN?

Según los diferentes ensayos y estudios de casos clínicos aparecen síntomas como:

• Alteraciones sensoriomotoras y del esquema corporal. Ajustes posturales, enderezamiento axial y reacciones de equilibrio. Ausencia de cruce de la línea media del miembro más afecto, dificultad a la hora de calcular distancias.
• Alteración en la integración de los dos hemicuerpos. Incapacidad de realizar actividades bimanuales, no realizan transferencia de cargas entre ambos hemicuerpos.
• Alteración de la sensibilidad propioceptiva y táctil. Ignoración de estímulos en el lado más afecto (comer la mitad del plato, dibujar solo en un lado del papel, chocarse contra las puertas….). Extinción del lado más afecto. Alteración de la coordinación mano-ojo 
• Alteraciones cognitivas y conductuales. Problemas de memoria y atencionales. Cambios en el estado de ánimo, llegando a negar su déficit y limitaciones (expectativas desajustadas).

Aunque es cierto, que estos son solo algunos de los signos y síntomas que pueden presentar los pacientes, ya que no hay dos casos iguales.

 ¿QUÉ TIPOS DE HEMINEGLIGENCIA SE DESCRIBEN? 

ATENCIONAL O SENSORIAL

El sujeto no responde a un estímulo inesperado presentado en uno de sus hemicuerpos. Puede darse en estímulos visuales, auditivos o táctiles. Siempre descartando una alteración sensitiva primaria. 

EXTINCIÓN SENSORIAL

Un estímulo se detecta si se presenta solo, pero no cuando se presenta con otros estímulos. 

VISUOESPACIAL

Se define clínicamente como la incapacidad para detectar, orientarse o responder a estímulos novedosos o significativos procedentes de regiones espaciales contralaterales debido a una lesión cerebral, no pudiéndose atribuir su origen a una alteración sensorial o motora. (Heilman, 1979)

MOTORA O INTENCIONAL

Retraso en el inicio de los movimientos, o incluso ausencia de movimiento que pueden llegar a simular una hemiparesia aunque realmente no presenten déficit motor. Dificultad de activar el comando motor. Incapacidad de mantener una actividad motora o postura. 

AFECTIVA

No se reconoce una parte del cuerpo como propia. Descuido total de la misma. Anosognosia. 

REPRESENTACIONAL

A nivel de imagen mental. 

(S.G García, 2019)

HIPÓTESIS Y TEORÍAS PROPUESTAS

HIPÓTESIS PERCEPTIVA

Existe una lesión o alteración en el lóbulo parietal. Esto supondría un déficit en la integración y procesamiento de las imágenes espaciales.  Se habla de problemas de percepción espacial. 

CAUSA MULTIFACTORIAL

En la que estarían involucradas alteraciones como la hemianopsia, desorientación temporal, espacial y personal. Todo esto provocado por una alteración en el input visual primario. 

DESEQUILIBRIO INTERHEMISFÉRICO

Se produce una hiperactivación del hemisferio contralateral a la lesión y una inhibición del hemisferio más afectado. 

PREDOMINIO DEL HEMISFERIO DERECHO EN EL PROCESO DE ATENCIÓN

Esto explicaría que la mayoría de heminegligencias se produzcan cuando hay lesión en este hemisferio. 

En definitiva, se necesitan más ensayos clínicos y revisiones sobre este tema para poder concretar cuál podría ser la etiología de este tipo de alteración. (A.Dintén-Fernández 2019)

EVALUACIÓN Y PRUEBAS 

Existen numerosas pruebas y test para valorar los diferentes síntomas y teorías propuestos por los diferentes autores que estudian este campo. Aunque debido a la complejidad de esta alteración se recomienda utilizar más de una prueba o test. 

• Lectura, dibujo y descripciones de memoria 
• The Behavioral Inattention Test (BIT). Test con sus subgrupos

La evaluación y valoración debe ser completa, es decir, a pesar de que actualmente los métodos de diagnóstico y evaluación no sean suficientes, deben combinarse para obtener un resultado más claro y un diagnóstico más exacto. 

(A.Dintén-Fernández 2019) 

  TRATAMIENTO E INTERVENCIÓN 

Desde la neurorrehabilitación aparecen diferentes técnicas o estrategias posibles de intervención, aunque es cierto, que no existe un protocolo pautado.

ESTIMULACIÓN VISUAL, MOTORA Y SOMATOSENSORIAL

Debe aplicarse según las características individuales de cada paciente. Hoy en día no disponemos de gran evidencia en cuanto al tratamiento de esta alteración.  Se plantean numerosas teorías sobre este concepto, aunque no se consigue un consenso que explique concretamente el por qué de este tipo de alteración. 

RECOMPENSA

Se habla de que la recompensa puede suponer un incentivo para mejorar la relación del paciente con los estímulos del hemicuerpo afectado. Actualmente, no hay evidencia suficiente para recomendar una estrategia de rehabilitación particular para heminegligencia, pero se aplican los siguientes conceptos o métodos:

• Realidad virtual y robótica + vibración.
  
• Tratamiento de la anosognosia. Se habla de la necesidad de que el propio paciente reconozca sus propias limitaciones para poder tener una recuperación más exitosa. 
• Métodos extrínsecos o top-down. El terapeuta guía de manera activa al usuario, es el usuario quien realiza la tarea o actividad de manera voluntaria→  entrenamiento de exploración visual, imaginería mental…
• Métodos intrínsecos o bottom up. Se interviene a través de la manipulación y adaptación del entorno, desde los diferentes componentes sensoriales, se interviene a través de la aferencia sensorial→ vibración, estimulación vestibular, parches oculares, realidad virtual.
• Estimulación magnética transcraneal. Utilizada para inhibir la hiperactividad del hemisferio contralesional, buscando desenmascarar el posible potencial del paciente,y favorecer la activación del hemisferio más afecto. Aunque se requiere mayor número de ensayos respecto a la aplicación de esta técnica debido a la gran variedad e individualidad de esta alteración. 

 (A.Dintén-Fernández, 2019)

Estas son solo algunas de las posibles intervenciones que se describen en los diferentes estudios, aunque si bien es cierto, que en todos ellos se resalta la necesidad de adaptar el tratamiento a cada paciente concreto. 

EN RESUMEN

• Podemos describir la heminegligencia como la alteración en la percepción y procesamiento de estímulos de un hemicuerpo o bien de un hemicuerpo en sí.
• Suele aparecer en el hemicuerpo izquierdo por predominancia cuando hay lesión en el hemisferio derecho. Se habla de lesión a nivel de la corteza parietal posterior con intervención de estructuras subcorticales como los ganglios basales, tálamo o cerebelo.
• Los fármacos más empleados son los dopaminérgicos y los noradrenérgicos y están enfocados en el mantenimiento de la atención y del pensamiento del paciente, no aportando mejoras a nivel motor. 

 BICONSEJO

Este mes a parte de hacer un recordatorio y ampliar la entrada dedicada al ICTUS os traeremos temas tan interesantes como la diferencia entre los hemisferios cerebrales . Puedes seguirnos en RRSS y apuntarte a nuestra Newsletter para no perderte nada:)

FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• Iconos de Flaticon.
• Revisión en buscadores de artículos científicos, como Pubmed.