¿Recuperación o compensación en neurorrehabilitación?

19 Jul ¿Recuperación o compensación en neurorrehabilitación?

LA IMPORTANCIA O NO DE LA RECUPERACIÓN O RESTITUCIÓN DE LA FUNCIÓN…

En los inicios de la neurorrehabilitación, no se hacía distinción entre los conceptos de recuperación o compensación, simplemente se buscaba conseguir la funcionalidad. Se han descrito numerosos factores que intervienen en el proceso de recuperación. (Champman Sb, Mckinnon L. 2000). 

  EN LA ACTUALIDAD

Hoy en día, se distingue claramente entre el concepto de recuperación, o readquisición de una habilidad motora perdida a raíz de una lesión. 

El concepto clásico de recuperación buscaba conseguir la función con los mecanismos idénticos a los originales, es decir,  la reaparición de patrones motores iguales a los anteriores.  

Mientras que el concepto compensación, es el descrito como sustitución conductual, es decir, adquirir otras estrategias motoras para conseguir un mismo fin, la realización funcional de una tarea, y todo esto, con la aparición de patrones motores nuevos.  La compensación por tanto, requiere dos conceptos claves, la adaptación y la sustitución.

Según la CIF, la recuperación busca la reactivación de las áreas cerebrales lesionadas, la reaparición de patrones de movimiento previos a la lesión, y la ejecución de la tarea con medios efectivos y eficientes iguales a los anteriores. 

Mientras que el concepto de compensación, se basa en que otros sistemas o tejidos adquieren la función perdida apareciendo nuevos patrones de movimiento, Es posible realizar la tarea pero con un modo de ejecución diferente. En este sentido, es posible que las áreas más activas sean las contralaterales a la lesión, que inhiben a las áreas lesionadas y facilitan la compensación y activación con las áreas no afectadas tras el ACV. Aquí ya podrías hablar de compensación. Y la estimulación del área lesional en los primeros momentos tras sufrir un DCA es clave.  (A. Shumway-Cook, M. H.Woollacott.) (Lam TK et all 2018)

Imagen: Levin MF. 2009

VALORACIÓN DEL PACIENTE

En neurorrehabilitación el enfoque recurrente sigue siendo la consecución de tareas y el  éxito del paciente para realizar sus actividades básicas. Igualmente ocurre con las escalas de evaluación, donde el comportamiento motor se evalúa como un fin, teniendo en cuenta únicamente sus componentes cuantitativos, es decir, el éxito para realizar un determinado movimiento, sin tener en cuenta la calidad del mismo.

Por lo que podemos observar,  las escalas de evaluación no se adaptan a cada tipo de paciente y no tienen en cuenta numerosos factores. Por este motivo nace la escala GAS (Escala de consecución de objetivos) en las que es el terapeuta en conjunto con el paciente el que crea la propia escala para un objetivo concreto. 

Como hemos dicho anteriormente, para distinguir entre compensación y recuperación, la palabra clave a tener en cuenta es la calidad del movimiento y no tanto la cantidad. 

Es cierto, que en muchas ocasiones, utilizar estrategias compensatorias supone una mejora de la capacidad funcional y por tanto, el éxito de un proceso de rehabilitación. 

Aún así, en varias publicaciones se describe que el uso de estrategias compensatorias desde el inicio de la recuperación supone un deterioro de la actividad cortical y de otras áreas superiores. Además de suponer un mayor riesgo para la aparición de dolor y limitación articular en el futuro. 

ES LA COMPENSACIÓN TAN MALA… Y DE HECHO, ¿ES LA COMPENSACIÓN LA SOLUCIÓN EN ALGÚN CASO?

Pues bien, aunque se ha asociado el uso de estrategias compensatorias como un éxito a corto plazo, no podemos dejar que supongan un deterioro a largo plazo, concretamente, cuando suponen una aparición de dolor, una limitación del rango articular o limitan otras actividades. 

Pero, si bien es cierto, que hay formas y formas de compensar, en numerosas ocasiones una compensación puede ser necesaria para realizar una tarea específica en un determinado momento y en un contexto concreto. Estas compensaciones podríamos decir que son aquellas que aparecen solo en el momento de realización de la tarea y que por lo tanto, no limitan otras actividades. (Barret 2017) 

¿PODRÍA UTILIZARSE ESTO CÓMO CRITERIO PARA DECIDIR CUÁNDO UNA COMPENSACILÓN ES ADECUADA?

Quizás sí que podría servirnos como criterio u orientación hacía donde sería más óptimo que se dirigiera el patrón de movimiento.

Podríamos afirmar por tanto que una compensación en un determinado momento en el que es necesaria y no limita otras actividades es una compensación adaptativa, y por tanto, ayuda a realizar la actividad o tarea. 

Ahora bien, si esta compensación aparece como limitante de otra actividad puede suponer un error demasiado grande y dificultar el aprendizaje. 

Todo esto, teniendo en cuenta siempre, el momento de evolución de la lesión. 

El concepto clásico de recuperación se refiere al restablecimiento completo de una función, realizándose de igual forma que antes, con las mismas vías, mecanismos y áreas cerebrales implicadas, mientras que en la compensación estos mecanismos se sustituyen por otros. 

A TENER EN CUENTA…

Y siendo sinceros…., la mayoría de pacientes que tenemos en clínica son pacientes crónicos, por lo que tener un enfoque totalmente basado en la recuperación total o restitución de funciones previas, quizás no siempre tenga sentido…

Siempre habrá que observar que tipo de compensaciones tienen ya instauradas, cuales son limitantes y que se puede trabajar a partir de ellas, si es posible reducirlas o si por el contrario facilitan la funcionalidad sin suponer un riesgo de dolor o limitación. 

De esta misma forma, en pacientes con enfermedades neurodegenerativas, intentar restituir totalmente su estado previo, es difícil, ya que probablemente quedará algún tipo de secuela tras un nuevo brote de la enfermedad. 

EN RESUMEN

En conclusión, cuándo sí y cuando no utilizar un enfoque compensador, no queda claro según la literatura…y es cierto que la mayoría de test y modelos de evaluación son pro-restitución de funciones, siempre queda en criterio del terapeuta saber cuándo guiar al paciente hacía ese enfoque o hacía otro más compensador.

Es de vital importancia, el abordaje del paciente para que puede llegar a entender su nueva forma de vida, sus posibilidades, consensuar los objetivos con el, tener en cuenta su entorno y sobre todo, ofrecerle al paciente sinceridad respecto a su recuperación, crear en el expectativas realistas que no terminen por frustrarle.

La neurorrehabilitación es una carrera de fondo, sin un final marcado, pero en la que se pueden conseguir muchas cosas en el camino. 

  BICONSEJO

Si os interesa este tema y os gustaría seguir leyendo sobre el, siempre puedes pasarte a echarle un vistazo a la entrada de Neuroplasticidad, Neuronas espejo o Aprendizaje motor!!!

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FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• Iconos de Flaticon.
• Revisión en buscadores de artículos científicos, como Pubmed.
• Libro Control Motor A. Shumway-Cook, M. H.Woollacott
• Ciclo Neuro(con)ciencia. Orientación a meetas. Goal Seting. Juan Anaya. Fundación Aisse.