La rehabilitación del Sistema Vestibular en Fisioterapia Neurológica

27 Ene La rehabilitación del Sistema Vestibular en Fisioterapia Neurológica

¿QUÉ ES EL SISTEMA VESTIBULAR? ¿CÓMO PUEDE INTERVENIR LA FISIOTERAPIA?

En esta entrada colaborativa Estefanía Nieves y Sabela González nos hablarán sobre el sistema vestibular y cómo intervenir cuando existe una afectación neurológica a través de la terapia vestibular en la fisioterapia neurológica. ¿preparadxs?

INTRODUCCIÓN Y CONTEXTO

La terapia vestibular cobra vital importancia cuando el ACV sucede en la circulación posterior, que puede afectar a núcleos vestibulares y al cerebelo, Estos pacientes suelen presentar síntomas de mareo, vértigo o desequilibrio. Ambas regiones son importantes para la función vestibular y pueden llegar a causar alteraciones vestibulares. Además, nuestros pacientes con daño cerebral adquirido presentan una estimulación sensorial deficitaria, por lo que no pueden utilizar de forma satisfactoria la información vestibular entre otros sistemas sensoriales, por lo que se basan considerablemente en la información visual para estabilizar sus posturas.

ANATOMÍA DEL SISTEMA VESTIBULAR

En el oído interno, el cual también se denomina laberinto, es donde se encuentra el aparato vestibular, el cual está formado por los órganos otolíticos (sáculo y utrículo), y los canales semicirculares (vertical anterior, vertical posterior y horizontal). Por delante del vestíbulo, se encuentra la cóclea (órgano que sirve para la audición). Estructuralmente, podemos hablar del laberinto óseo externo (donde se encuentra la perilinfa) y el laberinto membranoso interno (encontramos la endolinfa). El sáculo y el utrículo están conectados entre sí, al mismo tiempo que los canales semicirculares se conectan con el utrículo. Por dentro de todos ellos circula el líquido endolinfático. Los canales semicirculares tienen un sistema coplanar de excitación-inhibición, estando divididos en LARP (izquierdo anterior y derecho posterior), RALP (derecho anterior e izquierdo posterior) y el canal horizontal derecho con el izquierdo. 

INERVACIÓN

La rama vestibular del nervio vestíbulo coclear (VIII par craneal), envía la información de lo que está ocurriendo desde el aparato vestibular, en la periferia, hacia los núcleos vestibulares, que se encuentran en la base del IV ventrículo. Estos núcleos se relacionan con diferentes estructuras como: la médula espinal, el cerebelo, la corteza cerebral, el núcleo intersticial de Cajal, pares craneales (III, IV y VI), cuerpo estriado y formación reticular entre otros, mediante un sistema de vías ascendentes y descendentes. 

FUNCIONES DEL SISTEMA VESTIBULAR

La función del sistema vestibular es informar al SNC de la velocidad y la posición de la cabeza en el espacio, así como iniciar ciertos reflejos necesarios para la estabilización de la mirada, de la cabeza y del cuerpo. Es un acelerómetro, donde los órganos otolíticos nos informan de la aceleración lineal (por ejemplo, cuando frena o acelera un coche) y los conductos semicirculares, de la aceleración angular (por ejemplo, cuando se realizan volteos en la cama). El sistema vestibular no trabaja solo, es una parte importante de un sistema de orientación que integra diferentes sistemas (visual y propioceptivo), eferencias motoras y movimientos que se esperan de la cabeza y del cuerpo. El sistema vestibular consta de tres reflejos que son: el reflejo vestíbulo- ocular (RVO); el reflejo vestíbulo-espinal (RVE) y el reflejo vestíbulo-cólico (RVC). 

PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SISTEMA VESTIBULAR

VÉRTIGO

El vértigo se describe como una ilusión de desplazamiento del paciente o de su escena visual, que ocurre casi exclusivamente por una afectación del sistema vestibular. Se acompaña de un problema de equilibrio resultante de una acción de las vías motrices para corregir la posición que el sujeto cree haber perdido. Puede ser central o periférico.

MAREO

El mareo es una sensación subjetiva de alteración en la orientación espacial sin ilusión de movimiento. Los pacientes lo describen como aturdimiento, debilidad, confusión, visión nublada, sensación de cabeza hueca, de caerse o de andar flotando. 

DESEQUILIBRIO

El desequilibrio es la dificultad para mantener dentro de la base de sustentación el centro de gravedad. Se objetiva solicitando al paciente que se ponga de pie o camine pero no se manifiesta sentado o acostado. Los movimientos cefálicos pueden aumentar estos signos. 

SÍNDROMES DEL SISTEMA VESTIBULAR

Por otro lado tendríamos los principales síndromes vestibulares, entre los que encontramos: el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB); el mareo postural perceptual persistente (MPPP), la dependencia visual, la enfermedad de Ménière, la hipofunción vestibular unilateral, la hipofunción vestibular bilateral…

El fisioterapeuta realiza diferentes maniobras para evaluar los síntomas y signos, y así saber si la lesión es periférica o central. Al mismo tiempo todas las pruebas que se van a mencionar a continuación nos van a servir para individualizar el tratamiento a cada paciente, enfocándonos en las diferentes fases de la rehabilitación.

NISTAGMO

Se puede realizar mediante el head shacking test o con la videonistagmografía,. Este último es mucho más sencillo poder conocer la cantidad exacta de sacadas (movimientos oculares muy rápidos) que realiza el ojo durante el nistagmo y cuantificar los resultados, siendo muy importante para  diferenciar si el NG es de origen central o periférico. 

REFLEJO VESTÍBULO OCULAR (RVO)

Este reflejo es el encargado de fijar la mirada mientras se mueve la cabeza. En condiciones normales, los ojos se deben mover a la misma velocidad y los mismos grados que la cabeza pero hacia el lado contrario. La prueba que se usa es el HIT o el V-HIT, esta última nos es muy útil para que sepamos exactamente cuál es la diferencia entre el movimiento del ojo y el movimiento de la cabeza. La prueba del HIT, se basa en que el paciente tiene que mirar a un punto fijo y el terapeuta le mueve la cabeza hacia los lados a gran velocidad. Si el RVO no se encuentra alterado, los ojos se mantiene en el mismo lugar sin desplazarse. 

DIX – HALLPIKE

Es una prueba de valoración del VPPB y nos sirve para saber si el vértigo que sufre el paciente es de origen central o periférico, así como para saber en cuál de los canales semicirculares se encuentran los otolItos. Pudiendo posteriormente realizar el tratamiento óptimo para la recuperación del paciente. 

ESCALAS ESTANDARIZADAS PARA LA VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO

A partir de aquí la valoración será específica del equilibrio y comentaremos las escalas más comunes que realizamos y la posturografía. El equilibrio es la capacidad del individuo para mantener la proyección del centro de masas corporal en los límites de su polígono de sustentación. Esta capacidad se puede medir a través de escalas de valoración estandarizadas:    

• Romberg / Sharpened Romberg
• Berg Balance Scale (BBS)
• Postural Assessment Scale for Stroke Patient (PASS)
• Tinetti Balance Assessment Tool 
• Functional Reach Test (FRT) 
• Timed up and go test (TUG)
• Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (CTSIB) y Dynamic gait index (DGI): estas dos últimas son específicas para pacientes con problemas vestibulares. La primera (CTSIB) es la versión clínica de la prueba de organización sensorial (SOT) y evalúa la influencia de la integración sensorial en el control postural. Y la segunda (DGI) valora la capacidad del individuo para modificar el equilibrio durante la marcha en presencia de demandas externas. 
• BESTest, validada en español y pacientes neurológicos (ictus y esclerosis múltiple. A través de 6 subsistemas del control postural, realiza una evaluación integral del desempeño en tareas estáticas y dinámicas que forman parte del repertorio funcional. 

POSTUROGRAFÍA

Es un método de gran utilidad para cuantificar el estado funcional del paciente a través de la información sobre el funcionamiento de diferentes sistemas sensoriales. Además, permite estudiar el reflejo vestibulo-espinal a través de los movimientos del centro de presiones  sobre una plataforma dinamométrica, que puede ser de dos tipos fija o móvil, lo que diferencia el tipo de posturografía, estática y dinámica respectivamente. Actualmente, la Posturografía Dinámica Computerizada (PDC) se considera como el “Gold Standard” para el estudio del control postural, la prueba principal es el Test de Organización Sensorial (SOT), que permite obtener resultados como el porcentaje de equilibrio y el análisis sensorial, en el que se puede determinar la aportación que cada sistema sensorial tiene en el mantenimiento del equilibrio.

SISTEMAS SENSORIALES QUE PARTICIPAN EN LA REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO

Los sistemas sensoriales que participan en la regulación del equilibrio son: sistema visual, sistema somatosensorial y sistema vestibular. Las informaciones sensoriales se transmiten a través de las vías aferentes al SNC, donde en centros superiores se produce la integración de la información  que conduce a la elaboración de órdenes motoras que permiten regular las oscilaciones posturales. Estas son herramientas básicas en el mantenimiento del equilibrio. La alteración de cualquiera de ellos, a través de diferentes trastornos orgánicos, puede dar lugar a un trastorno en el mantenimiento del equilibrio o del control postural.

El principal sistema relacionado con el equilibrio es el sistema vestibular, ya que participa de forma activa en el mantenimiento del equilibrio. Representa un sistema especializado en la detección de las aceleraciones lineales y angulares de la cabeza en los tres planos del espacio. Además, proporciona información de la posición de la cabeza en el espacio, contribuye a la adaptación postural y ocular para mantener el equilibrio postural y el enfoque visual. Incluso en ausencia de movimiento, el sistema vestibular informa sobre la aceleración vertical de la gravedad. 

Por tanto, la información de los movimientos de cabeza es detectada por los receptores (canales semicirculares, sáculo y utrículo) y es transmitida por el nervio vestibular a los núcleos vestibulares del tronco encefálico que están conectados con diferentes centros superiores (corteza somatosensorial, tálamo y cerebelo) que provocan la respuesta efectora que son los denominados ajustes posturales. 

La alteración de cualquiera de los sistemas sensoriales, a través de diferentes trastornos orgánicos, puede dar lugar a una dificultad en el mantenimiento del equilibrio o del control postural. Si la alteración se produce en el sistema vestibular, se puede llevar a cabo de forma específica la rehabilitación vestibular. 

¿QUÉ ES LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR?

La rehabilitación vestibular es una forma de intervención terapéutica utilizada en pacientes que presentan síntomas como vértigos y/o mareos, asociados a una afectación vestibular, además de otras manifestaciones clínicas.

En primer lugar, hay que diferenciar el origen de estos síntomas, si es periférico o central a través de una adecuada valoración, porque va a determinar el tipo de rehabilitación que recibirá el paciente. Lo que nos ocupa, es la rehabilitación vestibular en el paciente neurológico, es decir, cuando el paciente presenta una alteración central. Para conseguir unos buenos resultados se recomienda un inicio precoz de la rehabilitación. 

El concepto de rehabilitación vestibular integra tres principios de acción fundamentales comprendidos en la definición de neuroplasticidad funcional: habituación, adaptación y sustitución.

HABITUACIÓN

Se fundamenta en obtener la disminución de un síntoma mediante la provocación del mismo en el tiempo. Es decir, provocar una repetición monótona del mismo estimulo hasta que la respuesta se desvanezca. Se basa en la “repetición”. 

ADAPTACIÓN

Se establece principalmente para el reflejo vestíbulo ocular (RVO), esta es una forma de regular la ganancia del RVO acercándose a la normalidad. En una lesión vestibular aguda, se reduce la ganancia del RVO, lo que significa que el movimiento ocular es menos veloz que el movimiento de cabeza, por tanto, cuando una persona mueve su cabeza, la imagen de lo que está viendo se desliza a través de la retina y causa vértigo externo y oscilopsia. El deslizamiento de la retina, provoca una señal de error que da como resultado un cambio en la ganancia del RVO y asimetría entre los dos aparatos vestibulares. Restablecer la ganancia del RVO lleva implícito una disminución de la sintomatología del paciente, condición importante utilizada por el terapeuta como un elemento de medición y seguimiento del progreso de la patología atendida. Estos ejercicios se basan en una combinación del movimiento de la cabeza mientras se fija un objetivo visual para reducir el error y restablecer el RVO.

SUSTITUCIÓN

Cuando el grado de afectación es exclusivamente vestibular, se debe recuperar el control postural a través de los estímulos dirigidos al sistema visual y somatosensorial. De esta manera lograremos  recuperar el balance o la función perdida. Emplea estrategias alternativas para reemplazar la pérdida de función vestibular. 

OBJETIVOS DE LA TERAPIA VESTIBULAR 

Por tanto, el plan de tratamiento irá orientado a conseguir una compensación vestibular que haga disminuir los síntomas. Se recomienda un tiempo máximo de terapia vestibular de forma continua de 15-20 minutos, este tiempo se alcanzará de forma progresiva en función de la tolerancia del paciente y se progresará en la complejidad de ejecución de los ejercicios.

PROGRAMACIÓN DEL TRATAMIENTO

Estas son algunas opciones de tratamiento que nos ofrece la terapia vestibular:

EJERCICIOS DE ESTABILIDAD DE LA MIRADA 

Estos ejercicios sirven para ayudar en la adaptación de la función VOR. Son ejercicios que consisten en realizar movimientos cefálicos manteniendo la mirada en un objetivo fijo a unos 40 cm de distancia. Se permite el descanso entre ejercicios para mitigar los síntomas vestibulares como la aparición de mareo. La progresión de estos ejercicios se basa en: 

• Movimientos cefálicos: flexo-extensión, rotaciones laterales y diagonales
• Aumento de velocidad del movimiento cefálico
• Objetivo fijo – objetivo estacionario. En el primero, sólo se mueve la cabeza, y en el segundo, se mueve tanto la cabeza como el objetivo en direcciones opuestas. 
• Posturas más exigentes reduciendo la base de apoyo, desde decúbito supino a posición de tándem, apoyo monopodal, incluso durante la marcha…
• Modificar la superficie de apoyo, estable o inestable (foam)

EJERCICIOS DE EQUILIBRIO PARA VOLVER A ENTRENAR EL REFLEJO VESTÍBULO-ESPINAL

Incluyen movimientos cefálicos y transferencias de peso antero-posteriores y laterales. La postura de partida será en la que el paciente se encuentre en una situación estable que permita la ejecución de los movimientos descritos anteriormente sin asistencia física. La progresión de estos ejercicios se basa en:

• Modificar la condición sensorial del sistema visual, ojos abiertos y ojos cerrados, y del sistema somatosensorial, superficie estable y superficie inestable (foam).
• Posturas más exigentes reduciendo la base de apoyo.

RESUMEN

• La terapia vestibular cobra vital importancia cuando el ACV sucede en la circulación posterior, que puede afectar a núcleos vestibulares y al cerebelo,
• Es clave conocer la anatomía e inervación de sistema vestibular para entender sus funciones y alteración en caso de patología neurológica.
• El vértigo, mareo y desequilibrio son unos de los principales trastornos del sistema vestibular.
• La Posturografía Dinámica Computerizada (PDC) se considera como el “Gold Standard” para el estudio del control postural, la prueba principal es el Test de Organización Sensorial (SOT)
• Los sistemas sensoriales que participan en la regulación del equilibrio son: sistema visual, sistema somatosensorial y sistema vestibular.
• La rehabilitación vestibular es una forma de intervención terapéutica utilizada en pacientes que presentan síntomas como vértigos y/o mareos, asociados a una afectación vestibular, además de otras manifestaciones clínicas.
• Uno de los principales objetivos de la terapia vestibular es optimizar los mecanismos de compensación vestibular.

ENTRADA COLABORATIVA

Esta entrada viene de la mano de Estefanía Nieves Mora y Sabela González González, fisioterapeutas  especializado en neurorrehabilitación del paciente adulto. Trabajan juntas en el Hospital San Vicente, de manera directa con el paciente neurológico y colaborando con la docencia del Máster que se imparte en el propio centro. 

BICONSEJO

Si os interesa este tema y os gustaría seguir leyendo sobre el, siempre puedes pasarte a echarle un vistazo a la entrada de “Los 10 libros más recomendados en Neurorrehabilitación” o alguna de nuestras entradas relacionadas con la Neurorrehabilitación como “Espasticidad, ¿por qué hay tanto debate? 

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