Terapia Ocupacional y la CI Therapy

24 Oct Terapia Ocupacional y la CI Therapy

TODOS SABEMOS QUÉ ES LA TERAPIA OCUPACIONAL PERO…¿CONOCES LA CI THERAPY?

Todos conocemos que es la terapia ocupacional, pero dentro de ella, hay numerosas técnicas, corrientes y tipos de enfoque de tratamiento. Hoy os traemos la CI THERAPY de la mano de nuestro compañero Cristhian López.

EL APRENDIZAJE POR DESUSO

El daño cerebral supone una ruptura en la trayectoria vital de quien la padece, aquellas personas que sufren un accidente cerebro vascular (ACV) presenta diferentes alteraciones en sus capacidades motoras, cognitivas, emocionales y psicosociales, así como dificultades en la participación e interacción con su entorno.

Por ello, la mayoría de estos pacientes necesitarán de la intervención de un equipo transdisciplinar, y por supuesto, de la terapia ocupacional para intentar recuperar el máximo su funcionalidad perdida. 

PERO, ¿QUÉ PASA CUANDO LA PERSONA DEJA DE ADAPTARSE AL ENTORNO?

El ser humano está caracterizado por su adaptación al entorno y por el aprendizaje a través de diferentes vías:

• Por observación
• Por experiencia, por ensayo-error

Nuestro cerebro emplea todos los recursos para mantener los conocimientos aprendidos, sin embargo, tras un ACV, buscará la tendencia a repetir lo que hacía previamente con un resultado más insatisfecho. Aquello que no usa, lo deshace, es por ello que el cerebro desaprende lo aprendido porque no lo usa.

Véase en situaciones donde hay evitación por dolor, miedo, experiencias traumáticas donde nuestro cerebro busca no repetir aquello que ha experimentado porque no logra alcanzar el grado de satisfacción esperado.

A este fenómeno se le conoce como “Aprendizaje por desuso”.

¿POR QUIÉN FUE DESCRITO ESTE MOVIMIENTO?

Éste fenómeno fue descrito por el Dr. Taub al observar que los déficits en el movimiento se traducían en una menor activación del miembro superior más afecto dentro de las Actividades de la Vida Diaria.

Por lo tanto, el cerebro entra en un círculo vicioso de recompensa y evitación, si cuando la persona decide emplear el miembro superior más afecto para ejecutar una tarea, lo que le supone mayor esfuerzo y lo que obtiene es insatisfacción o frustración por no lograrlo, se refuerza el “desuso” de ese brazo; mientras que, por otro lado, si decide emplear su miembro superior menos afecto para la misma tarea, está reforzando el “sobreuso” de ese mismo brazo.

Por esto, la terapia ocupacional puede ser una herramienta para fomentar la participación del miembro superior en la vida diaria de la persona, a través de la CI THERAPY. 

¿Y QUÉ SUPONE ESTE COMPORTAMIENTO A LO LARGO DEL TIEMPO?

Este comportamiento prolongado en el tiempo, supone una disminución en la representación cortical del miembro superior más afecto, dando lugar al desuso de tal miembro.

En términos de neuroplasticidad, si queremos obtener un cambio en la red neuronal, un verdadero cambio neuroplástico duradero debemos de ofrecer y dar un input más fuerte y continuo. 

El tamaño de la representación cortical de una parte del cuerpo depende de la cantidad de uso de esa parte.

EN DEFINITIVA, ¿CUÁL ES EL OBJETIVO DEL PROCESO DE NEURORREHABILITACIÓN Y DE LA TERAPIA OCUPACIONAL?

El objetivo del proceso de rehabilitación de las personas tras un accidente cerebrovascular es mejorar su funcionalidad y su calidad de vida, para ello es importante un programa individualizado de rehabilitación neurológica donde la repetición de movimientos específicos, la práctica diaria y orientada a tareas, y la motivación del paciente sea cuantificado en términos de intensidad, frecuencia y calidad para lograr independencia y un aumento en el desempeño ocupacional de forma progresiva.

Para ello, la figura de la terapia ocupacional es la encargada específicamente de fomentar la autonomía, ocupación y funcionalidad del paciente, de la mano del resto del equipo neurorrehabilitador. 

ENTONCES…¿QUÉ ES LA CI THERAPY?

La terapia de inducción del movimiento por restricción, traducida del inglés “Constraint Induced Movement Therapy” también conocida como “CIMT o CI therapy” es un grupo de técnicas empleadas en lograr un alto grado de funcionalidad en el miembro superior más débil en aquellas personas que han sufrido un accidente cerebrovascular u otras lesiones cerebrales, siendo muy utilizada por terapia ocupacional.

EDWARD TAUB 

Es importante mencionar que fue desarrollada por Edward Taub, doctor en psicología en la Universidad de Alabama en Birminghan en los años 70.

El Dr. Taub es un neurocientífico del comportamiento que desarrolló una familia de técnicas, la terapia de movimiento inducido por restricciones (CI Therapy), que han demostrado ser efectivas para mejorar la rehabilitación del movimiento después de un accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática, parálisis cerebral en niños pequeños, esclerosis múltiple y otras lesiones neurológicas.  

El empleo de esta técnica de intervención intensiva está orientada a revertir el proceso cognitivo del aprendizaje de no uso.

CARACTERÍSTICAS DE LA CI THERAPY EN LA TERAPIA OCUPACIONAL

• Centrado en la función: menor atención en el déficit, mayor atención en la actividad y la calidad del movimiento.
• Centrado en la transferencia del aprendizaje al entorno real y cotidiano: enfatización en la función en el entorno de su hogar y de la resolución de problemas motores, el paciente es el responsable de las actividades del tratamiento.
• Importancia de una práctica extendida y concentrada: la práctica diaria consecutiva e invirtiendo muchas horas al día fomentan el uso repetitivo de la extremidad y su integración.
• Shaping y Task Practice como técnicas de entrenamiento: Terapia basada en tareas orientadas, fundamental para lograr adherencia e integrar el movimiento en el día a día. Deliberadas por el paciente, con intervención e interacción especifica de participantes.
• Uso de estrategias de mantenimiento de la adherencia: autoeficacia y responsabilidad.

La principal característica novedosa de la CI Therapy es la combinación de estos componentes del tratamiento y su aplicación de manera prescrita, integrada y sistemática para inducir al paciente a utilizar su extremidad más afecta durante muchas horas al día durante un período de 2 o 3 semanas consecutivas (dependiendo de la severidad del déficit inicial.

¿CUÁL ES LA POBLACIÓN DIANA PARA ESTE ABORDAJE?

El empleo de este paquete de técnicas de tratamiento está dirigido a personas con algún tipo de daño neurológico, principalmente, accidentes cerebrovasculares, cuya evidencia científica tras investigaciones determinan que se obtienen resultados positivos tanto en pacientes en fase subaguda como en fase crónica, siendo el cuerpo de trabajo e investigación mayormente las personas de Grupo 2 y 3. Actualmente, hay evidencia e investigaciones sobre otras patologías de origen neurológico como la parálisis cerebral y la esclerosis múltiple.

Por otro lado, la evaluación de cada persona como potencial participante en un protocolo de CI Therapy debe seguir una serie de criterios de inclusión, entre los que destacamos:

¿QUÉ CRITERIOS DE INCLUSIÓN DEBEMOS SEGUIR?

• Médicos: historial clínica y enfermedades/patologías de interés clínico. Uso de agentes anti-espasticidad (deben esperar 3 meses tras la administración de la toxina).
• Motores: presencia de movimiento activo en el hombro, codo, muñeca y dedos, en función de los grados del rango de movimiento alcanzados podrán estar divididos en 4 grupos, y un 5º grupo para aquellos participantes con mayor dificultades de movimiento.
• Equilibrio: ser capaz de permanecer 2 minutos de pie, sin asistencia de una tercera persona y si lo precisa, usando un producto de apoyo.
• Visión/Audición: tener una visión y oído adecuado para realizar las pruebas
• Sensitivos: Los déficits de sensibilidad no son factores de exclusión independientes, pero resultan de información útil con un fin descriptivo.
• Cognitivos: Debe tener una puntuación igual o mayor a 24 puntos en el Mini-Mental.
• Comunicación: El participante debe tener habilidades de comunicación para poder participar de una forma plena y responder a la escala MAL.
• Puntuación de la Escala MAL: menor a 2.5 en ambas escalas.
• Dolor: Los participantes potenciales son sujetos a exclusión si tienen dolor que se agrave de forma significativa por participación en el protocolo y/o si la presencia de dolor interfiere de forma significativa con su capacidad de participar en el programa de tratamiento.

CRITERIOS Y GRADOS DE PARTICIPACIÓN 

¿Realmente todas las personas podrían beneficiarse de esta intervención?

La respuesta sería un sí y un no. Existe una serie de criterios de inclusión cuya valoración al principio y posterior juicio clínico determinará si será beneficioso. Pese a no cumplir algunos criterios en ese momento, si la persona continua con su rehabilitación habitual y logra alcanzar los criterios, podría beneficiarse de la CI Therapy. 

Así pues, en función de los criterios motores observados durante la evaluación inicial como el rango de movimiento activo; y la puntuación obtenida en la Escala MAL de los potenciales participantes se puede establecer una clasificación. 

CLASIFICACIÓN

• Grado 2 (funcionamiento superior: leve/moderados )
• Grado 3 (funcionamiento bajo – moderado

• Grado 4 (moderadamente severo)
• Grado 5 (severo crónico) *

UN PEQUEÑO APUNTE SOBRE EL GRUPO 5 

El Grupo 5 es un grupo particularmente especial, puesto que aquellas capacidades motoras se han visto más mermadas, incluso con menor o ninguna activación muscular en algunos músculos.

Es habitual encontrarnos rigideces, hiper/hipotonicidad muscular, rigideces, limitaciones pasivas y cambios en tejidos blandos, así como una alteración en el desempeño ocupacional de su integración de la extremidad superior en el autocuidado y actividades instrumentales de la vida diaria, entre otras características.

Si así lo precisa, aquellos participantes del Grupo 5 emplearán material de equipo adaptado para realizar la intervención en CI Therapy para que tenga más éxito en completar las AVBD y AIVD utilizando el brazo y la mano más afectados.

Para ello, la terapia ocupacional o los profesionales que dirigen el abordaje deberán saber qué grupo asignar a cada persona. 

aquí os traemos el protocolo para miembro superior

El protocolo de la CI Therapy se basó en 3 grandes pilares y sus componentes:

ENTRENAMIENTO ORIENTADO Y REPETITIVO

Uno de los principios del marco de referencia del aprendizaje motor es que es “el proceso activo de adquisición de la capacidad para la acción hábil a través de la práctica y la experiencia, que conduce a cambios permanentes del comportamiento”, en base a esto la CI Therapy desarrolla 2 técnicas de entrenamiento basadas en tareas cuya práctica repetitiva y orientada a la tarea y función logra revertir el desaprendizaje producido tras un ACV. 

SHAPING/MOLDEADO

Es un método de entrenamiento basado en el aprendizaje motor por pasos. A través del Shaping se aborda un objetivo motor o conductual en pasos más pequeños buscando la aproximación sucesiva de dos maneras, en función de la dificultad a la tarea o bien, en función de la progresión de la velocidad.

¿DE QUÉ SE TRATA?

Se trata de un programa planificado e individualizado orientado a la realización de tareas de Shaping (entre 10-18 tareas por sesión), donde cada tarea cuenta con 10 ensayos y cuya duración varía entre 30-45 segundos por ensayo, sin sobrepasar los 120 segundos.

Cuando se finaliza una tarea de Shaping, se continua con otra, encadenándose hasta finalizar todas la del programa.

Cada conjunto de tareas se repetirá en días alternos, y así sus resultados y sus parámetros de progresión quedan registrados en una hoja de registro única. A medida que su desempeño mejore, se aumenta progresivamente la dificultad acorde a los problemas de movimiento del paciente.

EN LA SENCILLEZ ESTÁ LA PERFECCIÓN 

En la sencillez está la perfección, por eso cuánto más sencilla sea la tarea (aunque parezca absurda) mejor progreso habrá, y en este caso, la dificultad de las tareas debe ser un poco más allá de lo que el participante es capaz de realizar de forma fácil, debe suponer un reto, pero sin la aparición de la frustración u otras emociones negativas. 

Por ello, nos ayudamos durante la realización de las tareas de las estrategias terapéuticas mencionadas a continuación. Es importante no enfatizar en aspectos negativos.

EL ABORDAJE DE TAREAS DE SHAPING DEBE SEGUIR UNA SERIE DE ESTRATEGIAS

• Retroalimentación (Feedback): dar un conocimiento específico positivo sobre el desempeño de un participante (por ejemplo, el número de repeticiones en un período de tiempo determinado o el tiempo empleado para realizar una tarea).
• Entrenamiento (Coaching): Brindar sugerencias específicas verbalmente para mejorar el desempeño. Esto se describe en la literatura conductual como cebado, indicación e indicación.
• Modelado (Modeling): Proporcionar una demostración física de una tarea de modelado.
• Ánimo (Encoraugment): Proporcionar motivación a los participantes verbalmente para promover el máximo esfuerzo (es decir, “eso es bueno, sigue intentándolo”).

Ejemplos de tareas de Shaping:

• Dar la vuelta a monedas.
• Colocar un cono sobre otro.
• Coger un objeto y meterlo en un recipiente.
• Levantar bloques de madera (ver ejemplo 1)
• Pulsar números en una calculadora (ver ejemplo 2)

TASK PRACTICE

Las Task Practice (TP) son actividades de “Prácticas de Tareas” basadas en la función y orientado a tareas, algo realmente fundamental dentro de la Terapia Ocupacional, puesto que de manera directa y continua se trabajarán Actividades Básicas de la Vida Diaria con un gran impacto en la rehabilitación y el desempeño en su entorno próximo.

¿Cuál es su objetivo?

Fomentar el incremento de uso del miembro superior más afectado durante la realización de actividades funcionales.

La elección de las TP es apropiada al contexto, en función de intereses, género, etc. Debe tener una duración entre 15-30 minutos, además de suponer un reto y ser factibles para el participante, no obstante, durante la realización de las TP debe llevar puesto la manopla y en caso de necesitar las dos manos para la realización de la tarea, el terapeuta ofrecerá su mano como soporte. 

De la misma forma que las tareas de Shaping, en las TP se enfatiza y enfoca en las mejoras, no en aspectos negativos.

La información sobre la actividad (descripción de la actividad, ajuste de la dificultad/complejidad de la tarea y feedback proporcionado), fecha de logro, tiempo requerido, y feedback de resultados se debe registrar diariamente mediante el formulario de registro de PT. (Ver ejemplo para Doblar/Colocar ropa)

PAQUETE DE TRANSFERENCIAS (TRANSFER PACKAGE) Y LA TERAPIA OCUPACIONAL

Aunque la clave de la CI Therapy esté en un trabajo continuo, repetitivo y constante de actividades orientadas a la tarea, a la función y al incremento del uso del lado más afecto.

El componente más importante del protocolo es, sin duda, el paquete de Transferencias. Un estudio control realizado con y sin Paquete de Transferencias concluyo con un incremento del 50% de beneficio y mantenimiento a largo plazo de los resultados de la CI Therapy.

El gran reto a nivel clínico que tiene la terapia ocupacional es que nuestro paciente integre lo trabajado fuera del entorno clínico, es decir, buscamos un cambio determinante en su comportamiento, ganar la adherencia en su entorno próximo como es el hogar incrementando el uso de la extremidad superior más afecta en todas las ABVDs, pero también precisando de la asistencia eventual de sus cuidadores. 

Contrato terapéutico (Behavioral Contract)

Establece un acuerdo entre el terapeuta y el paciente puesto que buscamos activamente implicación y responsabilidad durante su propio tratamiento.

En el contrato la persona aceptará usar el miembro superior más afecto en la realización de diferentes actividades consensuadas y según intereses/capacidades, lo que implicará llevará la manopla en el miembro superior menos afecto para garantizar su adherencia al tratamiento y la resolución activa de diversos problemas a los que se enfrente.

LA RUTINA DEL PACIENTE

Resulta de utilidad conocer y entender cuál es la rutina diaria típica del paciente, para establecer los tiempos acordados donde no llevará manopla (“mitt off”), qué actividades de la vida diaria realizará haciendo uso de la manopla, en cuales no, en cuales usará ambos miembros superiores, y en cuales empleará el miembro superior menos afecto por motivos de seguridad y protección (por ejemplo, para el afeitado).

Cabe destacar la posibilidad de adaptar la actividad para permitir un uso mayor del lado más afectado (vasos antiderrames para beber, engrosadores en cubiertos, etc.), así como requerir asistencia puntual de parte de su cuidador.

Diario para casa (Home Diary)

Enfocado en monitorear la adherencia, aumentar la conciencia de los pacientes y complementar el contrato firmado, debido a que describe qué y cómo ha realizado una tarea, incluyendo anotaciones aproximadas del tiempo empleado.

Asignación de tareas para casa (Home Skill Assigement)

Es un proceso que permite e invita al paciente a probar AVD que no habría probado a realizar con el miembro superior más afecto tras el accidente cerebrovascular.

Las tareas están categorizadas por habitaciones/secciones de la casa donde normalmente se realizan (cocina, baño, dormitorio, oficina, jardín, etc.).

El paciente seleccionará 10 tareas (5 relativamente fáciles y 5 desafiantes) de AVD de una lista que tratará de realizar tras el tratamiento en clínica y antes de regresar el siguiente día.

Estas tareas deben llevarse a cabo con el guante puesto cuando sea posible y seguro; y se registran en una hoja de tareas y se entregan al participante cuando salen de la clínica.

OBJETIVO

El objetivo de esta asignación de tareas es dedicar 30 minutos aproximadamente a probar las AVD especificadas en casa cada día, fomentando el uso del MSD más afecto en tantas tareas diferentes en tantas secciones diferentes de cada como sea posible.

Algunos ejemplos variados 

Prácticas en casa (Home practice):

La práctica en casa incrementa también el uso del miembro superior afecto fuera de la clínica, sin embargo, se realiza en dos situaciones:

• Mediante el diario para casa se observan periodos de inactividad prolongados
• Finalización del protocolo de tratamiento: Se prepara una serie de tareas para realizar diariamente en el hogar durante toda la semana en un periodo aproximado de 15-30 minutos mínimo al día, persiguiendo fines de mantenimiento del uso específico del miembro superior más afecto de forma repetitiva a medio y largo plazo tras su finalización. Se emplean elementos comúnmente disponibles para aumentar su probabilidad.
• Las tareas deben ser compatibles con el mismo nivel de dificultad y sus capacidades funcionales en el momento. Además, el terapeuta proporcionará aspectos para mejorar y aumentar la dificultad de las tareas.

Importante

No sobrecargar a la persona con demasiadas tareas, siempre atender las necesidades y capacidades, evitando que caiga en desmotivación.

Los terapeutas ocupacionales generalmente emplean o bien la asignación de tareas en el hogar o bien la práctica en casa para fomentar ese uso activo y real de su miembro más afecto, rara vez se utilizan ambos.

Horario de rutina diaria (Daily Schedule)

El programa diario queda registrado a través de un cronograma de forma diario con información útil sobre las actividades realizadas, la retirada y puesta de la manopla, del tiempo invertido en cada tarea, etc. para obtener mejoras en las AVD de la persona, lo que a menudo tiene el efecto de motivarlo a esforzarse más.

ESCALA MAL (MOTOR ACTIVITY LOG)

La escala MAL, de sus iniciales en inglés “Motor Activiy Log”, es un instrumento de valoración con un modelo de autoinforme, administrado como una entrevista semiestructurada acerca de la cantidad de uso del miembro superior más afecto en 30 actividades de la vida diaria, y la calidad de uso del mismo miembro.

Buscamos conocer cuánto y cómo de efectivo es el uso del brazo en actividades básicas de la vida diaria.

Para obtener resultados efectivos y basados en la evidencia, la escala MAL completa se debe administrar en la fase de evaluación de Screening, pre-tratamiento, durante el tratamiento.

Post-tratamiento y un seguimiento semanal (vía telemática), mensual a 6, 12 y hasta 24 meses; para anotar y observar la continuidad e integración del brazo en su vida diaria y su calidad.

Recordad que buscamos revertir el aprendizaje por desuso y promover su uso funcional e integrado en su vida cotidiana.

Escala de cantidad de uso (Amounting Rating Scale)

Determinará la frecuencia de uso del brazo más afecto para realizar las tareas específicas. La puntuación irá desde 0 (no usa el brazo) a 5 puntos (lo uso igual que antes de la lesión)

Escala de calidad de uso (How Well Rating Scale)

Determinará la calidad o lo bien que utiliza el brazo más afecto mientras realiza las tareas específicas. La puntuación irá desde 0 (no usa el brazo) a 5 puntos (normal)

Interpretación de los resultados

En función de la media de los resultadas de cada escala se determinará una mayor o menor funcionalidad en la calidad del desempeño funcional y su participación en las actividades de la vida diaria. 

FORMACIÓN EN ESPAÑA

En España, la Asociación de Terapias Intensivas en Neurorehabilitación (TIN) en colaboración con el Centro Europeo de Neurociencias (CEN) ofrece a terapeutas ocupacional y fisioterapeutas sus formaciones en Constraint Induced Movement Therapy (CI Therapy) para adultos y pediatría avalado por la Universidad de Alabama en Birmingham, EEUU.

Es una herramienta más para los terapeutas dentro de un campo cada vez más amplio y que cuenta con suficiente evidencia científica que respalda su uso y aplicación.

EN RESUMEN

A modo resumen y como aspectos a destacar sobre la CI Therapy y la terapia ocupacional:

• En situaciones de dolor, miedo o experiencias incomodas para el paciente, su cerebro busca no volver a repetir las acciones que provocaron estos sentimientos, ya que producen frustración por no lograr lo que se buscaba. A este fenómeno se le conoce como Aprendizaje por desuso. 
• El cerebro entra en un circulo vicioso de evitación y recompensa y se promueve el sobreuso de la extremidad menos afecta. 
• La CI Therapy está centrada en la función, en la transferencia hacía la vida real y entorno real de la persona. 
• Da mucha importancia a realizar una practica repetitiva diaria. 
• El empleo de este paquete de técnicas de tratamiento está dirigido a personas con algún tipo de daño neurológico, principalmente, accidentes cerebrovasculares, cuya evidencia científica tras investigaciones determinan que se obtienen resultados positivos tanto en pacientes en fase subaguda como en fase crónica. 

ENTRADA COLABORATIVA

Esta entrada viene de la mano de Cristhian López, terapeuta ocupacional especializado en neurorrehabilitación y formado en terapia de mano. Ha trabajado a nivel nacional y en el extranjero, lo que le ha servido para nutrirse de diferentes formas de abordaje del paciente neurológico. 

Tiene mucho interés en terapias intensivas y en todo el entorno de abordaje del desempeño ocupacional de las personas con alteración neurológica. 

BICONSEJO

Si os interesa este tema y os gustaría seguir leyendo sobre el, siempre puedes pasarte a echarle un vistazo a la entrada de 10 libros TOP en la terapia ocupacional o alguna de nuestras entradas relacionadas con la terapia ocupacional como El uso de ortésis para miembro superior. 

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FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

1. Mark, Victor & Taub, E & Morris, David. (2006). Neuroplasticity and Constraint-Induced Movement therapy. Europa medicophysica. 42. 269-84.
2. Gómez Martínez, Miguel & Castellanos, C. & Aguirre, F. & Labrador Toribio, Cristina. (2013). Aprendizaje por desuso y la terapia de movimiento inducido por restricción.
3. Morris, David & Taub, E & Mark, Victor. (2006). Constraint-induced movement therapy: Characterizing the intervention protocol. Europa medicophysica. 42. 257-68.
4. Uswatte, Gitendra & Taub, Edward & Bowman, Mary & delgado, Adriana & Bryson, Camille & Morris, David & Mckay, Staci & Barman, Joydip & Mark, Victor. (2018). Rehabilitation of Stroke Patients with Plegic Hands: Randomized Controlled Trial of Expanded Constraint-Induced Movement Therapy.