Terapias intensivas en Pediatría

06 Jul Terapias intensivas en Pediatría

HEMIPARESIA Y TERAPIAS INTENSIVAS

En estos pacientes la funcionalidad del brazo, la pierna y el tronco de un mismo hemicuerpo se ve comprometida. En niños con hemiparesia las terapias intensivas pueden ser una oportunidad para ganar más funcionalidad e independencia.  

En niños con hemiparesia, la función manual y su participación en actividades de la vida diaria se ve disminuida. Esto puede ser debido a lesiones que afecten tanto a las áreas motoras como al tracto corticoespinal. El uso asimétrico de los miembros superiores condiciona el desempeño de las actividades de la vida diaria, dependiendo del grado de la lesión.

En Neurorrehabilitación existen terapias intensivas que se centran en mejora de la función del miembro superior afecto en niños con hemiparesia. Se basan en principios del desarrollo del niño, neuroplasticidad y aprendizaje motor.

Veamos en qué consisten y qué objetivos persiguen cada una de ellas.

 CIMT

Es una de las terapias intensivas más emergente para el abordaje de la extremidad superior en niños con hemiparesia, que presentan un desuso o reducción del uso de una de las extremidades.

En pacientes con hemiparesia, existe un sobreuso del miembro superior no afectado teniendo el afecto como ayudante. Esto es lógico, ya que les va a permitir desenvolverse mejor en sus actividades de la vida diaria. Pero por otro lado la falta de estimulación sobre este miembro “asistente” se denomina “aprendizaje del no uso o desuso aprendido” lo cual conlleva una disminución de representación a nivel cortical de este miembro. (Pawel J. Matusz, 2018)

La fundamentación de la CIMT consiste en el entrenamiento intensivo, repetitivo y estructurado de la extremidad superior afectada con la contención de la extremidad superior sana o menos afectada.

El objetivo buscado es aumentar la funcionalidad del miembro superior afectado en la realización de las actividades de la vida diaria y promover la neuroplasticidad. 

La contención o el método de restricción se coloca en la extremidad superior menos afecta para así favorecer el uso inducido de manera espontánea y repetitiva de esta extremidad. Esta es una de las terapias intensivas que más favorece el uso espontáneo de la extremidad superior afecta, mejora del rango de movimiento proximal y la función manual. (Palomo-Carrión, 2021)

¿QUÉ NIÑOS SON SUSCEPTIBLES DE RECIBIR ESTE TIPO DE TERAPIAs intensivas? 

• Niños con hemiparesia infantil.
• Niveles I-III del MACS.
• Buen nivel cognitivo.
• Sin contracturas estructuradas en la extremidad superior.
• A partir de los 3 meses.

EDAD DE INICIO

Teóricamente se puede comenzar a partir de los 3 meses de edad. En esta etapa del desarrollo aparecen signos evidentes de uso asimétrico entre ambas manos, reducción del uso de una de las extremidades superiores, patrones de movimiento anómalo y dominancia excesiva de la extremidad superior menos afectada.

Cuando más pequeño sea el niño más nos podemos aprovechar  de los cambios neuroplásticos que se producen durante su neurodesarrollo. Por otro lado, conforme sea más maduro  tendrá más capacidad para aprovechar las terapias intensivas, terapias en grupo y tendrán mayor participación.  (Ann Christin Eliasso, 2014)

Esto condiciona la edad ideal para poner en práctica la terapia. También debemos tener en cuenta la edad a la que ha comenzado la rehabilitación y la colaboración de la familia. 

¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS PRINCIPALES?

• Aumentar la fuerza.
• Ganar rango de movimiento.
• Incrementar el control motor selectivo específicamente para la extensión de codo, supinación de antebrazo, extensión de codo y dedos y abducción del pulgar.
• Ganar consciencia sensorial del brazo afectado.
• Potenciar el uso espontáneo del lado afectado.
• Aumentar la participación en actividades funcionales.
• Mejorar la coordinación en actividades bimanuales.

PROTOCOLOS

Actualmente no existe un protocolo estandarizado en cuanto al número de horas que se debe aplicar la terapia para obtener resultados visibles.

A pesar de ello existen consensos de terapeutas especializados en la función manual de niños con hemiparesia.

HASTA LOS 12 MESES

En bebés de 3 a 12 meses se aplica un conjunto de 36 horas distribuidas en 30 minutos de terapia estructurada al día, de lunes a sábado, durante 12 semanas no consecutivas. Es decir, se aplican 6 semanas de terapia y tras un descanso de 6 semanas se vuelven a retomar las otras 6 semanas restantes.

EN NIÑOS MAYORES DE 12 MESES

El consenso general que existe entre terapeutas es conseguir al menos superar las 60 horas de intervención para obtener efectos en la terapia. Lo normal es aplicar entre 60 y 90 h de tratamiento. Estas horas se pueden organizar en periodos adaptados a las necesidades y contexto del niño. (L. Macías, 2018)

Lo más habitual sería:

• 2h al día durante 8 semanas.
• 6h al día durante 15 días

En algunos estudios, tras acumular las horas de tratamiento añaden 3 días más para práctica bimanual e integrar las habilidades aprendidas durante el periodo de terapia intensiva.

ENTORNO DEL NIÑO

Antes de diseñar un programa de terapia intensiva debemos estudiar la situación basal del contexto familiar y del niño. Esto va dirigido a fomentar el éxito de la intervención ya que resulta imprescindible la capacitación y formación de la familia y de todas las personas que participan en el cuidado.

El diseño de las tareas deben ir dirigidas a objetivos realistas y que se puedan generalizar en el día a día. Por parte de las familias será clave el apoyo para la realización de actividades en casa. Esto se aplica a todas las terapias intensivas.

RESTRICCIÓN

La restricción que se coloca es una restricción física, con un guante, escayola, cabestrillos… la cual impide que el niño pueda mover su brazo no afecto. A la hora de colocar esta restricción hemos de tener en cuenta ciertos factores, como:

CONFORT DEL NIÑO

• Compresión de la terapia y nivel de ansiedad que le pudiera generar.
• Funcionalidad del miembro superior afecto
• Seguridad. En niños con alteraciones de equilibrio y con alto riesgo de caídas.
• Apoyo de la familia o escuela.

Existen variaciones de las restricciones, pudiendo ser totales o parciales. Hay restricciones que anulan el movimiento del brazo no afecto y otras que dejan libres segmentos o incluso permiten movimientos de la muñeca. Su elección dependerá del niño.

Estas restricciones se pueden colocar en los momentos de la terapia o durante todo el periodo. Existen ventajas e inconvenientes en ambos casos.

• Permanente. Nos aseguramos de que el niño completa la terapia y forzamos el uso de la mano afecta en todos los contextos de su vida diaria y obtendremos más resultados. Al principio supone una disminución de su independencia y puede generar frustración.

• Intermitente. Mantenemos su independencia en AVD y no aumentamos el riesgo de caídas aunque es menos intensivo. Además, en algunos casos puede ocurrir que una vez que se la retire ya no quiera volver a ponérsela.

ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN DE LAS FAMILIAS EN LAS TERAPIAS INTENSIVAS

Es un tratamiento intensivo, en el cual se selecciona una serie de actividades unimanuales orientadas a los objetivos funcionales que queremos conseguir con los niños. Estas actividades se eligen también en función de los gustos aplicando el reto exacto y buscando la repetición y movimientos consecutivos. Además la batería de actividad suele ser extensa para evitar la acomodación del niño al igual que están sujetas a modificaciones de complejidad para conseguir el máximo desarrollo.

Estas actividades se encuentran dentro del contexto del juego y fundamentadas en el aprendizaje motor. El terapeuta debe realizar un seguimiento semanal para prevenir cualquier tipo de complicación, actualizar actividades y comprobar si el medio de contención elegido es el idóneo para el niño. 

Se debe llevar a cabo una enseñanza a la familia en qué consiste la terapia y cómo pueden seguir beneficiándose de ella el niño en el entorno fuera de la terapia. Esto permite generalizar lo aprendido y que sea más independiente en todos los contextos de su vida diaria.

¿QUÉ JUEGOS PODEMOS APLICAR?

• Pinza índice-pulgar: meter monedas, cajas registradoras.
• Prosupinación y extensión de muñeca: “Quién es quien” o juegos de cartas.
• Flexo-extensión de codo: poner-quitar bloques, pintar líneas.
• Abducción y extensión de hombro: lanzar pelotas, ensartar aros en picas altas.

Muchas de las actividades implican movimientos que combinan diferentes articulaciones. Como sabéis la imaginación no tiene límites, ¡podéis dejar comentarios con juegos y movimientos implicados en los comentarios!

TERAPIA BIMANUAL HABIT

Esta terapia surge como solución a la CIMT, debido a sus limitaciones por no incluir ambos miembros superiores. Es menos invasiva y tiene más en cuenta el desarrollo típico del niño. Toma en cuenta el incremento en la funcionalidad que exige el uso de las dos manos en las tareas . De esta manera los dos miembros superiores están presentes y los dos hemisferios conectados.

La CIMT en muchas ocasiones no tiene muchos objetivos realistas más allá que estimular la funcionalidad de la mano afecta. Esta terapia se centra en la coordinación de las 2 manos en juegos y actividades de la vida diaria. Las actividades se suelen realizar de manera secuencial, favoreciendo la coordinación temporal con el fin de mejorar la independencia funcional.

¿QUÉ NIÑOS PUEDEN RECIBIR ESTE TIPO DE TERAPIAs intensivas?

Esta terapia, al igual que la CIMT, se basa en principios del aprendizaje motor y de los cambios neuroplásticos que se producen durante la práctica. Este protocolo solo exige que el niño tenga alguna actividad residual para usar la mano con una mínima ayuda pasiva. Si el niño tiene ya una buena funcionalidad en la mano no se conseguirán grandes mejoras. Si quisiéramos conseguir algún movimiento específico la CIMT suele ser más indicada. (Swati M. Surkar, 2018)

Los requisitos que deben cumplir son:

• Niños con hemiplejia infantil
• Sin impotencia funcional grave.
• Niveles de MACS I-III.
• Buen nivel cognitivo para entender las tareas propuestas.

¿CUÁL ES EL PROTOCOLO APLICADO? 

Esta terapia  no implica contención de la extremidad sana y su práctica es intensiva y estructurada puesto que existe una diferenciación de roles o función para cada mano en las tareas programadas.

La edad inicial para comenzar esta terapia es a partir de los 3 años. En esta etapa del desarrollo existe una mayor diferenciación de roles y entendimiento de lateral bimanuales más complejas. Una de las manos actúa como asistente y la otra como manipulativa del objeto.

¿Y RESPECTO AL TIEMPO DE TERAPIA? 

El consenso actual es acumular 90h de terapia que se pueden distribuir en 6h al día durante 15 días.

Existe un protocolo para llevarlo a cabo en el hogar denominado HOME-HABIT. La dosis también es de 90 h pero se reparte en 9 semanas en las cuales deben practicarse actividades bimanuales funcionales durante 2 horas diarias de lunes a viernes.

DESARROLLO DE LA TERAPIA

Durante la terapia se irá adaptando el rol de la mano afectada. Comenzando por estabilizadora en la actividad, asistente pasiva, asistente activa y convirtiéndose en manipuladora si existiera ese potencial.

Además se deben ir ajustando la dificultad con actividades más  exigentes o modificando la que se esté trabajando. Es importante al igual que en la CIMT la repetición, pero recordemos que para mantener la motivación del niño y fomentar el aprendizaje, repite pero sin repetir.

CAMINO A LA DIFICULTAD

Al inicio se usan juegos que implican movimientos sencillos y analíticos como de agarre y supinación, estas tareas deben suponer el reto justo y que las puedan superar (abrir botellas, puzzles). Después se van incluyendo tareas que impliquen movimientos combinados como atarse los cordones, peinarse y que además tengan significado en las actividades de la vida diaria. En la última etapa se pueden incluir actividades motoras gruesas con el fin de aumentar la fuerza, flexibilidad, resistencia de ambos miembros superiores.

ELEMENTOS A MODIFICAR

Además del incremento de dificultad en las características de la tarea también se pueden modificar otros elementos como más requerimientos a nivel postural. El nivel de ayuda que ofrezcamos , la distancia a la que se encuentra el objeto o el cambio de roles de las manos  también nos puede servir para hacer más complejas las actividades. (Yannick Bleyenheuft, 2014)

¿Y LA FAMILIA?

Al igual que la CIMT en HABIT  se mantiene muy presente la figura de la familia y de las personas cercanas al niño. Los padres también reciben una formación y seguimiento para resolver dudas u obstáculos que pudieran aparecer. Un cuaderno con actividades para realizar en casa ilustrado con fotos o una batería de vídeos puede ser un gran apoyo para las familias.

TERAPIA BIMANUAL INTENSIVA INCLUYENDO AL MIEMBRO INFERIOR (HABIT-ILE)

Esta  es otra de las terapias intensivas más utilizadas, consta de actividades bimanuales que además incluyen la participación de mmii y del tronco. Supone una mayor dificultad manual y postural.

Al igual que las terapias anteriores se valorará el estado funcional del niño y se ajustarán las actividades y el nivel de complejidad y conforme se vayan evidenciando resultados se aumentará la complejidad de los retos y actividades. (R. Araneda, 2018).

¿Cuál es el protocolo a seguir?

La edad ideal es también a partir de los 3 años por las características del desarrollo del niño anteriormente comentadas.

 En este caso la dosis consensuada es de  65 horas organizadas en 2 semanas de lunes a viernes aplicando un tiempo de terapia de 6.5 h.

¿QUÉ ACTIVIDADES SE REALIZAN?

En esta terapia también se incluyen  tareas que se pueden generalizar a su vida diaria. Al incluir los miembros inferiores serán niños con una mayor capacidad funcional por lo que se trabajará de manera más intensa componentes de fuerza, rango de movimiento activo, coordinación y planificación de la estrategia motora.

No olvidemos nunca el contexto del juego y los intereses de los niños haciendo uso de su motivación y modificando las actividades para que cada vez resulten más desafiantes.

EL PILAR

Primará la actividad bimanual en el diseño de las actividades y se buscará la participación de los miembros inferiores. En actividades más sencillas puede comenzar en bipedestación de manera estable e ir introduciendo otras plataformas. Se incluyen también transferencias, apoyos monopodales y tándem, hasta caminar o subir escaleras. Esto variará en función de la progresión de la dificultad que permita el niño ajustando siempre el reto que pueda superar. (Leanne Sakzewski , 2019)

¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS A CORTO PLAZO DE LAS TERAPIAS INTENSIVAS? 

Todas estas terapias intensivas mejoran la participación del miembro superior más afecto, así como la calidad de movimiento y la destreza manipulativa. Estos beneficios se mantienen  un mínimo de 3 a 6 meses, en algunos casos incluso hasta un año. Al valorar al niño tras un año de terapia los niños mantienen beneficios que antes no habían adquirido. Se suelen hacer recordatorios para fomentar la adquisición de un incremento funcional y  mejora de uso de la extremidad superior afectada, dando lugar a nuevos y permanentes cambios corticales.

A NIVEL CORTICAL

Estas terapias aumentan la representación cortical del miembro superior y una reorganización cortical producida por la repetición de tareas significativas que producen cambios permanentes a nivel cerebral obteniendo más aferencias sensoriales y huyendo del desuso de esa extremidad.

La aplicación más completa que podemos ofrecer al niño  sería la combinación de las 3 terapias expuestas.

“Comenzar con un protocolo CIMT para el trabajo individual del miembro superior afecto, ganando en movimientos selectivos y luego incluirlo en HABIT para conseguir una mejor integración y coordinación entre hemicuerpos. En el caso de que el niño tuviera buenas capacidades motoras la introducción de los miembros inferiores y componentes de equilibrio aportaría un abordaje más global y más cercano a su día a día.”  (Kathleen M. Friel, 2017)

CAMPAMENTOS DE TERAPIAS INTENSIVAS

El tiempo aproximado de terapia está alrededor de los 15 días. Esto hace que se hayan organizado campamentos de terapias intensivas. Este enfoque permite hacer terapias en grupos y fomentar la motivación, socialización y autonomía de estos niños.

Suelen tener temáticas, piratas, acuáticos, aventura para tener muy presente el entorno del juego y la diversión. Los terapeutas suelen aprovechar para seguir investigando sobre estas terapias ya que se pueden recoger muchos datos de las valoraciones.

Estos campamentos además permiten sacar al niño del entorno de la clínica y sumergirse en un entorno terapéutico diferente.

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Este mes todo gira en torno a la pediatría, no te pierdas nuestras próximas entradas, nos traen temas muy interesantes!! Os traemos además una colaboración con Paula Blanco (@pblancofisio), además de temas como TDAH, Valoración y control postural en Pediatría y muchos más!! 

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BICONSEJO

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FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• Iconos de Flaticon.
• Revisión en buscadores de artículos científicos, como Pubmed.