Tratamiento de la espasticidad. ¿Un abordaje único?

07 Jun Tratamiento de la espasticidad. ¿Un abordaje único?

¿ UN TRATAMIENTO PARA LA ESPASTICIDAD MUSCULAR?

¿Conocéis qué técnicas pueden usarse para el tratamiento de la espasticidad en el paciente neurológico? En esta entrada os vamos a exponer algunas de las más utilizadas, pero antes de esto, recordemos qué es la espasticidad.

¿QUÉ ES LA ESPASTICIDAD?

Se define como el aumento de la resistencia frente al estiramiento pasivo de un músculo dependiente de velocidad. Se asocia con debilidad muscular, aumento del reflejo de estiramiento y aumento del tono muscular. Llega a producir limitación articular y de movilidad, afectando por tanto, al movimiento general de un sujeto. Suele evolucionar, alterando las propiedades viscoelásticas del músculo, llegando a producir rigidez o distonía. 

¿QUÉ PROPUESTAS EXISTEN A DÍA DE HOY PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD?

En esta entrada nos vamos a centrar en dos de las técnicas más usadas en la actualidad para el manejo de las espasticidad, entre las que se encuentran latoxina botulínica o bótox y la punción seca y la. A parte de estos dos, son otros los tratamientos a los que se recurren para el tratamiento de esta clínica tan frecuente en el paciente neurológico:

TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Existen 7 tipos distintos de toxina botulínica, pero los subtipos A y B son los más usados en aplicación médica o estética, principalmente el tipo A. La aplicación de la toxina tipo A en espasticidad, tiene como objetivo el bloquear temporalmente la transmisión nerviosa, consiguiendo una disminución del tono muscular.

Esta técnica se lleva a cabo mediante una inyección intramuscular. Previo a su aplicación, debe valorarse la tonicidad del músculo (escala Ashworth modificada), de cara a poder contabilizar el número de unidades de toxina que se inyectan. El efecto biológico de la toxina botulínica es expresado en términos de U, que no corresponden a pesos específicos o volumen de proteínas. (Li-Chu S, et al. 2019)

MECANISMO FISIOLÓGICO. CONTRACCIÓN MUSCULAR

Uno de los componentes necesarios para la contracción muscular es la Acetil Colina. Este neurotransmisor se sintetiza por la enzima Colina-acetil transferasa en la terminal pre sináptica de la placa motora. Se obtiene a partir de la unión de la Acetil coA y la colina, y se almacena en vesículas en la zona pre sináptica.

Otro de los componentes necesarios para que se produzca la contracción muscular es la presencia de un potencial de acción suficientemente alto que permita la entrada de Ca2+ en el terminal axónico. Frente a la entrada de Ca2+, las moléculas de Acetil Colina se liberan al espacio sináptico para unirse a los receptores de la membrana post sináptica (acetil colin receptor). La interacción entre la Acetil Colina y el receptor de Acetil Colina provoca la apertura de canales de cationes monovalentes no específicos que permiten el paso de Na+ y K+. La entrada neta de Na+ despolariza la fibra muscular y se produce la contracción muscular. (Dressler D, et al. 2005)

CONTRACCIÓN MUSCULAR CON TOXINA BOTULÍNICA

La toxina botulínica es una neurotoxina elaborada por una bacteria denominada “Clostridium botulinum”. Ejerce su efecto en la parte pre sináptica de la unión neuromuscular evitando la liberación de Acetil Colina. 

La toxina botulínica interfiere en la transmisión colinérgica bloqueando irreversiblemente la liberación espontánea de Acetil Colina y la formación del potencial de placa terminal. Sin embargo no afecta a la propagación del potencial de acción por la fibra nerviosa, o a la síntesis o almacenamiento de la Acetil Colina. En definitiva, actúa exclusivamente inhibiendo la liberación del neurotransmisor y por tanto, impidiendo la contracción muscular.

APLICACIÓN CLÍNICA DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN LA ESPASTICIDAD

Los componentes principales en los que influye esta neurotoxina son:

• Tono.
• Función motora global.
• Marcha.

OTRAS APLICACIONES EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO

Además de su aplicación en las espasticidad, la toxina botulínica es de utilidad en otros aspectos como:

• Blefaroespasmo.
• Distonía cervical.
• Hiperhidrosis.
• Migraña.
• Incontinencia urinaria.

¿EFECTIVIDAD SÍ O NO?

Y llegó el punto que nos importa realmente, ¿es útil el uso de la toxina botulínica en el tratamiento de la espasticidad? (Li-Chu S, et al. 2019)

MIEMBRO SUPERIOR

Se han observado mejorías tanto en el tono como en la función motora global, además de encontrar una buena tolerancia de la técnica en pacientes tras sufrir un ictus. No obstante, hay que destacar que pocos son los ensayos clínicos basados en una muestra heterogénea y amplia, por lo que los datos obtenidos son poco fiables. (Jia S. et al, 2020)

MIEMBRO INFERIOR

Al igual que ocurre con el miembro superior, se han observado mejorías en el tono y la función motora global, así como en la velocidad en la marcha. Sin embargo, nos volvemos a encontrar con que pocos son los ensayos clínicos basados en una muestra heterogénea y amplia, por lo que, como hemos comentado anteriormente, los datos obtenidos son poco fiables. (Li-Chu S, et al. 2019)

POSIBLES EFECTOS ADVERSOS DE LA TOXINA BOTULÍNICA

En el caso de la toxina botulínica se debe tener en cuenta tanto el número de unidades que se inyectan de la misma, como la musculatura en la que se aplica. No se debe olvidar que la finalidad de esta neurotoxina es la de bloquear la contracción muscular, disminuyendo el tono muscular. (Li-Chu S, et al. 2019)

EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES

De entre los efectos adversos frecuentes se encuentran:

• Equimosis o erupciones cutáneas.
• Alteración del patrón de marcha.
• Dolor.
• Debilidad muscular.

EFECTOS ADVERSOS POCO FRECUENTES

Aunque en menor medida, también se puede producir:

• Insomnio.
• Cefalea.
• Hipoestesia.
• Náuseas.

¡CUIDADO!

Cuando se trabaja con toxina botulínica hay que tener en cuenta estos datos, ya que son de gran importancia:

• Es altamente inmunogénica, por lo que se recomiendan pequeñas dosis no superiores a 100U y con intervalos no menores de 3 meses para disminuir el riesgo de bloqueo por anticuerpos.
• El tratamiento debe evitarse en pacientes embarazadas, en lactancia y en pacientes con coagulopatías o en tratamientos anticoagulantes.
• El Bótox es 15000 veces más tóxico que el VX (sustancia extremadamente tóxica empleada como arma química y clasificada como agente nervioso) y 100.000 veces más tóxico que el Sarín (líquido incoloro e inodoro usado como arma química.

Así que, ¡cuidado con la cantidad de U de toxina y el uso que se hace de ella!

PUNCIÓN SECA EN EL TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Existen dos tipos de abordajes invasivos relacionados con el uso de agujas, la llamada “wet needling” y la “dry needling”. ¿Qué diferencias existen entre las dos?

• “Wet needling”. También conocidas como inyecciones. Se introduce una sustancia en la zona del “trigger point”, mediante el uso de una aguja hipodérmica biselada.
• “Dry needling”. También conocida como punción seca. Consiste en la introducción de una aguja filiforme sólida en la zona del “trigger point”. No se hace uso de ningún tipo de sustancia, aunque esta técnica puede realizarse complementada con corrientes eléctricas.

MECANISMO FISIOLÓGICO

Los “trigger points” se relacionan tanto con clínica sensitiva como motora, por ello se propuso el uso del concepto “sensaciones referidas” y no tanto el de “dolor referido”.

CAMBIOS BIOQUÍMICOS LOCALES

Se incluyen cambios como el aumento de la disponibilidad de factores inflamatorios como la sustancia P, IL-1β, y el factor de necrosis tumoral TNF-α. También se activan los nociceptores, contribuyendo a un proceso de sensibilización. Al alterarse tanto conexiones nociceptivas como no nociceptivas, se desencadena un proceso de sensibilización a nivel espinal y supraespinal. De esto se debe que en casos de dolor crónico, se puedan encontrar cambios a nivel de centros superiores como el cerebro.

NO TODO ES LA SENSIBILIDAD

No hay que olvidar el concepto de “sensaciones referidas”, haciendo alusión a la afectación tanto de la parte sensitiva como motora. Con la presencia de PGM se ven alteradas las propiedades del músculo, tales como los patrones de movimiento, la fuerza, la fatigabilidad o el par de fuerzas agonista-antagonista. 

PUNTO GATILLO MIOFASCIAL (PGM) o “TRIGGER POINT”

Si hablamos de punción seca no podemos evitar nombrar al “trigger point” o punto gatillo miofascial. ¿Y qué es? Aunque existen varias definiciones al respecto, la más aceptada es la de Travell & Simons:

“Un punto gatillo miofascial es un punto hiperirritable, localizado dentro de una banda tensa de un músculo, que es doloroso a la compresión, estiramiento, sobrecarga o contracción del tejido, y que presenta una respuesta de dolor referido alejada de la zona del punto.”

En la clasificación se diferencian dos tipos de PGM. Ambos provocan dolor referido, a parte de poder provocar fenómenos autonómicos. (Fernández-de-Las-Peñas C. 2019)

ACTIVO

Son aquellos puntos que reproducen, sin necesidad de palparlos, de forma parcial o completa, cualquiera de los síntomas que refiere la persona. El desencadenante de los síntomas suponen una experiencia familiar y conocida para el paciente. Este tipo de PGM están relacionados con la presencia de dolor crónico.

LATENTE

Se refiere a aquellos puntos inactivos que únicamente refieren sintomatología cuando son palpados.

LA RESPUESTA DE ESPASMO LOCAL

Uno de los resultados que se obtiene con el uso de la punción seca es la respuesta de espasmo local, que se define como una respuesta rápida y brusca. Se cree que esta respuesta es un reflejo de la médula espinal, que está relacionada con las placas motoras disfuncionales. (Fernández-de-Las-Peñas C. 2019)

¿CUÁNTO MÁS ESPASMO LOCAL MEJORES RESULTADOS?

Este ha sido un tema que ha generado debate en cuanto a la punción seca se refiere. En la actualidad, no se han encontrado diferencias entre la mejora del dolor o la función muscular y el mayor número de respuestas de espasmo local conseguidas con la aplicación de la técnica.

APLICACIÓN CLÍNICA DE LA PUNCIÓN SECA EN LA ESPASTICIDAD

Dentro de las aplicaciones de la punción seca en el paciente neurológico, la principal es el tratamiento de la espasticidad. Dentro de los componentes que se pueden abordar se encuentran:

• Dolor.
• Umbral a la presión.
• Tono.
• Función motora.

¿EFECTIVIDAD SÍ O NO?

Y llegó el punto que nos importa realmente, ¿es útil el uso de la punción seca en el tratamiento de la espasticidad? ¿En todos los componentes influye por igual? (Fernández-de-Las-Peñas C. et al, 2020)

DOLOR Y UMBRAL A LA PRESIÓN

Se ha observado una disminución significativa del dolor en el paciente neurológico, principalmente en el tratamiento del hombro doloroso. También se han obtenido buenos resultados en cuanto al umbral a la presión (algometría), consiguiendo mayor tolerancia.

La punción seca genera una cascada de mecanismos neurofisiológicos mediados a nivel periférico y central, que desencadena un potente efecto antinociceptivo.

TONO

A pesar de que se producen cambios, existe una evidencia baja-moderada en relación a esta variable. Esto se debe a que la espasticidad es multifactorial, formada por componentes mecánicos (se reduce la superposición de los filamentos de actina y miosina) y neurales (se reduce la excitabilidad de los reflejos espinales asociados a los músculos espásticos).

FUNCIÓN MOTORA

No se han obtenido cambios en cuanto a la función motora. 

MIEMBRO SUPERIOR VS MIEMBRO INFERIOR

En los diversos estudios realizados sobre el uso de la punción seca en espasticidad, se han encontrado cambios con respecto a la efectividad en el miembro superior e inferior, obteniéndose más y mejores cambios con su aplicación en el miembro inferior.

La hipótesis que surge es que ya que la punción seca genera cambios principalmente a nivel de tono y dolor (espasticidad multifactorial), y no en cuanto a función motora, al ser los músculos del miembro inferior de sostén y tonicidad, su repercusión será mayor que en el miembro superior, destinado al movimiento.

POSIBLES EFECTOS ADVERSOS

Es importante identificar bien la zona donde queremos realizar la punción seca. Esto se debe a que algunos músculos están muy cercanos a zonas de vasos o plexo, pudiendo ocasionar algún tipo de daño a estas estructuras si no se lleva a cabo la técnica con precaución. (Fernández-de-Las-Peñas C. et al, 2020)

EFECTOS ADVERSOS LEVES

De entre los efectos adversos leves podemos encontrar:

• Sangrado.
• Hematomas.
• Dolor.
• Mareo.

EFECTOS ADVERSOS SEVEROS

Aunque en bastante menor medida, también pueden generarse efectos adversos de mayor relevancia:

• Neumotórax.
• Hematoma epidural.
• Infección.
• Taponamiento cardíaco.

EN RESUMEN

Con todo esto podríamos decir:

• No existe una única técnica aplicable para el tratamiento de la espasticidad, ya que es multifactorial.
• La toxina debe ser bien utilizada, ya que es una neurotoxina que en grandes cantidades puede ocasionar la muerte. Es importante valorar bien el número de U que se administran.
• La punción seca no tiene evidencia de generar mejorías a nivel de la función motora global. Se producen cambios en el tono principalmente en el miembro inferior, al ser músculos tónicos y posturales.
• Hay pocos ensayos clínicos al respecto sobre el uso de estas técnicas, por lo que la evidencia de los resultados obtenidos es baja.

 BICONSEJO

Si os ha gustado esta entrada y queréis conocer más sobre la espasticidad, os invitamos a leer nuestras entradas del mes como “Alteraciones del tono. ¿Podemos llamar a todo espasticidad?” o “Alteraciones en la musculatura deglutoria”. ¡Y no olvidéis seguirnos en RRSS para no perderos nada de lo que se cuece en bineure!

 FUENTES BIBLIOGRÁFICAS

• Iconos de Flaticon.
• Revisión en buscadores de artículos científicos, como Pubmed.